Любое внезапное ухудшение кровоснабжения конечности, угрожающее ее потерей. Причины :
1) эмболии (чаще всего перекрывают место деления обшей подвздошной артерии, бедренную артерию, бифуркацию брюшной аорты, подколенную артерию) сердечного происхождения (80 % случаев; чаще всего связаны с фибрилляцией предсердий) или материалом с аорты и больших сосудов (с аневризм или атеросклеротических бляшек);
2) первичный тромбоз (в основном — осложнение атеросклеротического сужения артерии или аневризмы);
3) тромбоз в шунте или реваскуляризированном сосуде;
4) травма или расслоение артерии;
5) синдром сдавливания подколенной артерии;
6) состояния гиперкоагуляции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
Симптомы: перекрытие артерии — отсутствие пульса, бледность кожных покровов, снижение температуры кожных покровов → после 15 мин боль в конечности → после 2 ч уменьшение чувствительности и парестезии → после 6 ч синюшные пятна, отсутствие чувствительности → после 8 ч двигательные нарушения, мышечная контрактура → после 10 ч образование пузырей, местные нарушения гемостаза, некроз. Динамика и усиление симптомов зависят от локализации непроходимости. Тромбоз артерии обычно протекает медленнее, чем эмболия артерии. Ранее существовавшая хроническая ишемия конечности замедляет динамику и нарастание симптомов, благодаря ранее развитому коллатеральному кровообращению. Клиническая классификация →табл. 2.27-3.
Таблица 2.27-3. Клиническая классификация и способ лечения острой ишемии конечностей
I. нет угрозы жизнеспособности конечности
нет непосредственной угрозы
тромболизис или операция
II. жизнеспособность конечности под угрозой
конечность можно спасти, если быстро начать лечение
минимальное (пальцы) или нет
тромболизис или операция
можно спасти, если срочно приступить к реваскуляризации
не только в пальцах, сопутствует боль в покое
небольшая или умеренная
операция, при необходимости дополненная тромболизисом
неизбежная высокая ампутация или длительное повреждение нервов
тяжелое, полное отсутствие чувствительности
сильное, повреждение, (контрактура)
Должен поставить на основании клинической картины врач, который первый осматривает больного, и срочно направить его в специализированный центр сосудистой хирургии. При УЗИ подтверждают отсутствие тока крови в артериях конечности и можно локализировать место окклюзии (исследование, особенно полезное для оценки проходимости обходных шунтов). Ангиография визуализирует место перекрытия сосуда и дает возможность планирования реваскуляризации или является первым этапом эндоваскулярной процедуры.
1. Показания : вмешательства при острой ишемии конечностей выполняют по жизненным показаниям, к ним нет противопоказаний. Срочно направляйте больного в хирургический центр.
2. Предоперационная подготовка:
1) как можно быстрей нефракционированный гепарин 5000–10 000 ЕД, далее постоянное в/в введение (дозирование →табл. 2.33-2);
2) обезболивающие ЛС ( опиоидный анальгетик );
3) защита конечности от потери тепла путем наложения повязки из ваты и марли.
1) хирургическая операция — срочная, реваскуляризирующая операция показана на стадии IIb и начале III, чаще всего тромбэмболэктомия (должна быть выполнена в течение 6–8 ч от возникновения первых симптомов ишемии);
2) эндоваскулярные процедуры — внутриартериальный местный тромболизис через катетер, конец которого размещен в тромбе, заключается в постоянном введении низких доз стрептокиназы или альтеплазы (метод выбора у больных с I и IIa стадией; может устранить необходимость или уменьшить объем хирургического лечения; любое ухудшение кровоснабжения во время тромболизиса сигнализирует о необходимости прерывания введения и выполнения операции; после восстановления проходимости сосуда можно выполнить чрескожную ангиопластику или реконструктивную операцию с целью обеспечения стабильной проходимости); чрескожная аспирационная тромбэктомия; чрескожная механическая тромбэктомия.
1. Тромболитическое лечение: рассмотрите, если нет противопоказаний (→разд. 2.5.2) при свежем ( 2. В случае эмболии кристаллами холестерина подумайте о применении в острой фазе ГКС .
II. Острая непроходимость магистральных артерий нижних конечностей
Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения в нижней конечности, обозначается терминами “острая артериальная непроходимость” или “острая артериальная недостаточность” (ОАН).
Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной ОАН являются эмболия и тромбозы. Среди множества видов эмболии (в т.ч. жировой, воздушной, газовой, тканевой, паразитарной и пр.), которые могут служить причиной закупорки магистральных артерий ног наибольшее значение имеет тромбоэмболия. Заболевания сердца являются источником тромбоэмболии магистральных артерий примерно в 90-95% случаев. При этом основным эмбологенным заболеванием считается ИБС: тромбоэмболия наиболее часто отмечается при остром инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, митральном пороке сердца, септическом эндокардите и прочих состояниях, сопровождающихся мерцательной аритмией. В 3-4% наблюдениях причинами эмболии могут быть тромбы, локализующиеся в грудном и (или) брюшном отделе аорты, особенно при аневризме БА, а также в крупных ветвях. Оторвавшийся тромб может быть занесен током артериальной крови в любую артерию большого круга кровообращения и, как правило, локализуется в области бифуркации (развилки) или сужения сосуда.
Острый тромбоз артерий нижних конечностей обычно развивается на фоне хронических стенозирующих поражений сосудистой стенки (ОА, ОТ и пр.) вследствие локальных изменений нормальных соотношений коагулирующей и антикоагулирующей систем крови. Тромбоз может возникнуть также в результате ухудшения регионального кровотока при нарушениях системной гемодинамики (коллапс, шок, острая почечная недостаточность). Сравнительно редкими причинами тромбоза являются травма артерии, компрессия ее извне (опухоль, киста больших размеров, увеличенная матка и пр.).
Тяжесть ОАН зависит от целого ряда состояний: наличия развитой сети коллатералей, величины и локализации эмбола (тромба), сопутствующего артериального спазма, состояния центральной гемодинамики. С целью оценки состояния нижней конечности используют современную классификацию тяжести ОАН, основанную на глубине ишемического повреждения тканей (табл. 7) Она применима, как к эмболии, острому тромбозу, а также так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне ХОЗАНК.
Классификация острой ишемии нижних конечности по в.С.Савельеву (1972) в модификации а.В.Покровского (2004)
Ведущий клинический признак
Онемение, парестезии, боль в покое или при нагрузке
Клиническая картина и диагностика. Тромбоэмболия магистральных артерий нижних конечности чаще всего возникает внезапно. Патогномоничным для нее является выраженный болевой синдром (“артериальная колика”). В кратчайшее время боли в пораженной конечности становятся невыносимыми. Затем появляются бледность кожных покровов ноги, резкое похолодание ее (по сравнению с противоположной), онемение, снижение мышечной силы, а затем утрата способности ее движений. При осмотре конечности имеет место бледно-цианотический цвет (часто “мраморный” цианоз). Пальпаторно не определяется периферическая пульсация на стопе, а также соответственно поражению уровню поражения магистральной артерии (бедренная, подколенная). Выше места локализации эмбола пульсация на артерии усилена. Подкожные вены запустевают. Все вышеперечисленные клинические признаки соответствуют фазе обратимых изменений.
Через 2-4ч боли в ноге несколько уменьшаются. Отмечается резкое ограничение движений в крупных суставах, болезненность при пальпации ее мышц – чаще икроножных мышц или мышц бедра при высоких окклюзиях (неблагоприятный прогностический признак!). Фазе нарастания необратимых изменений (примерно 6ч с момента манифестации ОАН) соответствует субфасциальный отек мышц голени. Последний характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространяется выше коленного сустава. В отличие от венозных отеков он не носит диффузный характер, не охватывает подкожную жировую клетчатку и возникает значительно позже как следствие тяжелых органических изменений в мышцах голени. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или ограничиваться передней или задней группой мышц. Как правило, в эти сроки отмечается полная анестезия. У пациентов с ОАН чувствительность на пораженной конечности (как поверхностная, так и глубокая) всегда нарушена по типу “чулка”.По мере нарастания местной симптоматики возникают признаки общей интоксикации организма и SIRS. Особенно быстро нарастает тяжесть состояния пациента при тромбоэмболии бифуркации аорты; в этих ситуациях внезапно появляются резкие боли не только в обеих нижних конечностях, но и в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничную область и промежность. Пульсация не определяется на всех уровнях.
Прогрессирующая ишемия быстро приводит к мышечной контрактуре -спустя примерно 8-12ч от начала заболевания. Появление ее свидетельствует уже о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: а) дистальную (частичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности; б) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности. Без оперативного лечения тромбоэмболия магистральных артерий заканчивается гангреной пораженной конечности.
При остром тромбозе артерий нижних конечностей наблюдается аналогичный симптомокомплекс, однако процесс чаще развивается медленнее. Боль в ноге может быть не столь интенсивной, гипотермия умеренная, а чувствительность иногда вовсе не страдает. Различие клинической картины тромбоза и эмболии магистральных артерий, как правило, обусловлено тем, что тромбоз пораженного сосуда развивается на фоне ХОЗАНК с развитыми коллатералями. Это в определенной степени обеспечивает компенсацию кровообращения.
Экстренное обследование пациентов с ОАН обязательно включает рутинные анализы крови и мочи, коагулограмму, ЭКГ, УЗДГ, УЗДАС, рентгенографию грудной клетки. Надо учитывать, что время обследования крайне ограничено, в связи с чем необходимо использовать наиболее информативные методики, которые позволяют, во-первых, уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии и, во-вторых оценить состояние магистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу (эмболу). Этим требованиям отвечает УЗДАС. В целях дифференциальной диагностики между тромбозом, эмболией и банальным артериальным спазмом, а также при подозрении на наличие сочетанной либо “этажной” эмболии и исходной ХАН проводится РКАГ или КТА (МРА). Дополнительно методики, оценивающие степень ОАН: определение напряжения кислорода в тканях конечности с помощью ЧОТМ; электровозбудимости мышц; кислотно-щелочного равновесия и других показателей.
Лечение. Главная задача, решаемая в стационаре – экстренное восстановление магистрального кровотока в сосудах пораженной конечности и спасение жизни пациента, состояние которого нередко отягощено тяжелыми сопутствующим заболеваниями. Выраженность ишемических расстройств в первую очередь определяет лечебную тактику и характер неотложного оперативного вмешательства (табл. 8).
Эмболэктомия на сегодняшний день остается “золотым стандартом” для “чистых” эмболий. В этих ситуациях особой необходимости для детального обследования или траты времени на пробное консервативное лечение нет. Эта тактика не подвергается ревизии уже несколько десятилетий и вопрос о сроках выполнения операций решен однозначно: у пациентов с ОАН эмболэктомию необходимо проводить до возникновения необратимых ишемических изменений в тканях конечности (не позднее 6ч от начала заболевания. Она проводится под местной анестезией (обычно путем обнажения ОБА и ее бифуркации) с помощью специального баллонного внутрисосудистого катетера (зонд Фогарти). В отсутствие предшествующего органического поражения артериального русла эффективность операции приближается к 100%.
Ишемия нижних конечностей
Ишемическое поражение нижних конечностей характеризуется недостаточным поступлением крови к тканям ног в результате нарушения кровообращения. Наибольшая подверженность данным проявлениям характерна для более удаленных отделов нижних конечностей – голеней и стоп. В результате нарастающего дефицита кислорода и питательных веществ в тканях могут формироваться необратимые изменения.
Среди причин, вызывающих ишемию нижних конечностей, на первом месте стоит нарушение проходимости артерий. Вызываться это может несколькими причинами:
атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
затяжной эндартериит;
тромботическая закупорка сосудов;
поражение диабетической природы;
травматическое воздействие.
Ишемические поражения нижних конечностей занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Распространенность ишемии нижних конечностей среди населения старше 50 лет составляет 5-8%, а при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония или сахарный диабет, достигает 30% Источник: Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. – 2006. – № 47 (6). – P. 239-312. .
Опасность заболевания выражается в числе больших ампутаций конечностей в связи с критической ишемией нижних конечностей. По данным отечественных авторов число ампутаций у этой категории больных достигает 10-20%. После такой операции риск смертности достигает 15-30%, а ожидаемая 5-летняя выживаемость не превышает 30% Источник: Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. – 2013. – № 3. – С. 33-44. .
Симптомы
Острая ишемия конечностей классифицируется по степеням:
Ишемия напряжения – проявление симптомов характерно только после длительной нагрузки на конечности, в покое больного ничего не беспокоит;
1 степень – степень первичных проявлений. Двигательная активность и чувствительность сохранены, однако появляются чувство онемения, похолодания, болезненные ощущения;
2 степень – происходит ограничение двигательной активности и чувствительности.
3 степень – появляются признаки трофических нарушений в тканях.
Самым главным симптомом данной патологии является перемежающаяся хромота. Она возникает при длительной ходьбе, нагрузке на ноги. Больной вынужден делать остановки для уменьшения болевого синдрома. Это сопровождается появлением отечности ног. С прогрессированием заболевания присоединяется чувство онемения и похолодания конечностей. Постепенно развиваются нарушения трофики: плохо растут ногти, выпадают волосы на конечностях, язвы и дефекты на коже. Конечным итогом острой ишемии нижних конечностей являются либо гангрена, либо хронизация процесса.
Диагностика
Помимо объективного осмотра с проведением оценки чувствительности и двигательной активности проводятся дополнительные методы исследования. Наиболее информативным для постановки данного диагноза является УЗДГ. Она позволяет оценить степень пораженности сосуда, наличие препятствий для нормального кровотока в кровеносном русле. Помимо этого проводятся магнитно-резонансная ангиография, электротермометрия, артериальная осциллография. Они так же помогают определить степень заболевания.
Лечение
Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.
Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.
В случае запущенной стадии прибегают к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.
Инновационным и перспективным методом лечения пациентов с ишемией нижних конечностей является терапевтический ангиогенез – терапия, направленная на стимуляцию роста новых сосудов в ишемизированных тканях с помощью ангиогенных факторов роста, их генов или стволовых и прогениторных клеток. Методика позволяет улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемические симптомы и в ряде случаев предотвратить ампутацию Источник: Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2011. – Т. 6. – № 3. – С. 89-98. .
Ишемия нижних конечностей
Маленькая частица организма нуждается в кислороде, он не способен развиваться и функционировать. Ни один важный процесс, протекающий в организме, не обходится без участия кислорода.
В результате внутреннего фактора в организм не может поступать нужное количество кислорода, клетки не могут работать на полную мощь, при дефиците отмирают. Из-за дефицита кислорода развивается ишемия – патологическое состояние, сопровождающееся приливом крови к органам, потом наступает их кислородное голодание.
Ишемия может повреждать части тела и нижние конечности. Ишемия нижних конечностей развивается из-за недостаточного кровоснабжения сосудов нижних конечностей, потом развиваются осложнения.
Заболевание развивается в результате ухудшения притока крови из-за сужения просвета сосуда, что провоцирует повреждение органов или тканей. Ишемию называют местным малокровием. Во время ишемии нижних конечностей страдает голеностопа. Важно знать причины и симптомы патологии, чтобы суметь ее выявить, не допустить развитие некроза тканей, который приводит к гангрене и смерти.
Этиология ишемии ног
Ишемия нижних конечностей проявляется из-за сужения или закупорки сосудов ног. В 95% к развитию приводит атеросклероз сосудов. Атеросклероз – болезнь, которая сопровождается отложением бляшек в сосудистых стенках из-за избытка холестерина и триглицеридов.
От холестериновых бляшек уменьшается артериальный просвет, провоцируя прекращение кровотока. Иногда бляшки способны отрываться и перемещаться с течением крови, закупоривая сосудистый просвет. Это явление называется эмболией, опасность заключается в возможности закупорки сосудов органа.
Помимо атеросклероза, существуют причины развития ишемической болезни конечностей:
повышенная свертываемость крови, из-за которой развивается тромбоз;
нарушения эндокринной системы;
травма и ущемление крупного сосуда в результате сильного удара.
Помимо перечисленных причин, имеются факторы риска, провоцирующие развитие малокровия:
лишний вес и продолжительное курение;
стойкая гипертензия и перенесенное обморожение ног;
повышенный уровень холестерина.
Предпосылкой к развитию ишемии ног является курение, ведь заядлые курильщики знают, что такое ишемия конечностей.
Разновидности и стадии развития ишемии ног
В зависимости от остроты течения патологии, выделяют две формы ишемии нижних конечностей:
Острая ишемия. Ее развитие происходит внезапно, в течение 10-14 дней. Скорость атрофирования сосудов зависит от таких факторов, как локализация тромба, ангиоспазма и появления коллатерального кровотока, который компенсирует дефицит кислорода в течение времени. Спустя 6 часов, когда произошла закупорка сосуда, на фоне атрофирования сосудов начинают развиваться изменения тканей. Обратившись за медицинской помощью на начальной стадии развития острой ишемии, можно восстановить кровоток. А коллатеральный кровоток способен поддерживать ишемию на критическом уровне, благодаря этому существует возможность сохранения ноги.
Хроническая ишемия. Проявление ишемии происходит долго, прогрессируя. Она возникает у курильщиков и диабетиков. Самочувствие человека становится хуже, проявляется онемением конечностей во время ходьбы, судороги ног, холод и боль в икрах. Если лечение не было начато на начальной стадии, у больного появляется хромота, атрофирование ног, язвы и болезненные ощущения в состоянии покоя. Боль невозможно купировать анальгетиками.
Ишемия нижних конечностей, классификация ее играет роль в лечении, развивается в несколько стадий, отличающихся по тяжести симптоматики, в зависимости от расстояния, которое способен пройти пациент:
1 стадия. Больной может без болезненных ощущений и дискомфорта, преодолеть прогулку в расстояние 500-1000 метров. После такой дистанции без отдыха, человек начинает ощущать боль, жжение и скованность в мышцах ног. Эта стадия лечится при помощи медицинских препаратов;
2.1 стадия. Больной может спокойно пройти полкилометра;
2.2 стадия. Болезненные ощущения начинают возникать уже после 200 метров свободной ходьбы. Последняя стадия, когда заболевание можно вылечить с минимальными последствиями;
3 стадия. Эта стадия является переходом к критическому состоянию, когда вернуться к нормальной жизни можно при немедленном хирургическом вмешательстве. Болезненные ощущения в ногах не покидают человека ночью или в состоянии покоя. Обезболивающие препараты не уменьшают боль. В конце данной стадии, перед переходом на последний, четвертый этап, начинается отек нижних конечностей, во время которого 3 из 12 человек умирают от инфаркта и не выносят мучений. Люди, которые выживают, испытывают страдания и готовы покончить жизнь самоубийством;
4 стадия. Если больной доживает до этой стадии, его мучают боли, на ноге возникают язвы, некроз, развивается гангрена.
Ишемия ноги на третьей стадии считается критической, если не восстановить кровоток, то развивается гангрена. Лечение будет медикаментозным и оперативным. Если наступает 4 стадия, то это означает ампутацию ноги.
Симптоматика ишемии нижних конечностей
Симптомом ишемии нижних конечностей является хромота, когда возникает в процессе ходьбы, сопровождается болью, а после отдыха проходит. Закупорка сосудов ног сопровождается одеревенением нижних конечностей, скованностью движений и сжатием мышц.
Симптомами патологии будут:
острая боль в нижних конечностях;
прихрамывание и резкая боль в икрах во время ходьбы, из-за чего человек останавливается;
покалывание в ногах, их похолодание и онемение;
язвы на стопах и омертвение тканей;
кожа на пораженных участках становится синей или черной;
пальцы ног и стопы начинают разлагаться;
гангрена ног.
Ишемия поражает отдаленные от сердца участки тела. Недостаточное кровоснабжение провоцирует боли и прогрессию заболевания, вплоть до критической стадии, которая означает развитие гангрены.
Наступает критическая стадия ишемии конечностей, симптомы будут такими:
неисчезающая сильная боль в течение 14 дней;
трофические язвы на ногах;
снижение артериального давления в ногах.
Если появились симптомы, следует обратиться к хирургу, начать лечение. Любое замедление в терапии может спровоцировать летальный исход.
Диагностика и лечение ишемии ног
Врач проводит осмотр пациента и проверяет чувствительность и цвет кожи нижних конечностей, их пульсацию и температуру. Важным моментом является сбор анамнеза пациента и его жалоб. После детального осмотра и опроса больного, врач назначает диагностические исследования:
анализы крови;
ультразвуковая допплерография;
МРТ ангиография;
капиллярография;
дуплексное сканирование;
мультиспиральная компьютерная томография;
УЗИ почек;
ЭКГ и ЭхоКГ.
После выявления заболевания, назначается лечение, в зависимости от степени тяжести, формы и места локализации ишемии. Если патология была обнаружена в начале развития, то достаточно медикаментозного лечения и соблюдение врачебных рекомендаций.
Медикаментозная терапия состоит из препаратов, которые:
разжижают кровь;
снижают уровень холестерина;
стабилизируют АД;
способствуют улучшению кровотока;
оказывают обезболивающее действие.
Лечебные препараты подбираются индивидуально, могут быть назначены физиопроцедуры. Если медикаменты не способствуют улучшению состояния или ишемия была обнаружена на третьей стадии, то нужно хирургическое вмешательство.
Если ишемию не начать своевременно лечить, то появится гангрена и помочь сможет ампутация конечности. Во время лечения ишемии нужно отказаться от курения и алкоголя, избавиться от лишних килограмм и нормализовать рацион питания.
