Хроническая ишемия нижних конечностей классификация

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.

Классификация

Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):

I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около 1000 м.

II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 – 500 м.

II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее 200 м.

III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 – 50 метров или в покое.

IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.

Этиология и патогенез

Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:

· заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),

· хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),

· заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),

· сдавления артерий извне.

Артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%). Неспецифический аорто-артериит наблюдается примерно у 10% больных, преимущественно женского пола, в молодом возрасте. Сахарный диабет вызывает развитие микроангиопатии у 6% больных. Облитерирующий тромбангит составляет менее 2%, поражает преимущественно мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет волнообразное течение с периодами обострения и ремиссии. На другие сосудистые заболевания (постэмболические и травматические окклюзии, гипоплазия брюшной аорты и подвздошных артерий) приходится не более 6%.

Факторами риска развития ХАН являются: курение, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы, генетические факторы, инфекционные агенты и др.

Жалобы . Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).

Обследование больного . Осмотр конечности позволяет выявить гипотрофию мышц, подкожной клетчатки, кожи, дистрофические изменения ногтей, волосяного покрова. При пальпации артерий устанавливают наличие (нормальной, ослабленной) или отсутствие пульсации в 4 стандартных точках (на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы). Определяется при пальпации снижение температуры кожных покровов нижних конечностей, термоасимметрия на них. Аускультация крупных артерий позволяет выявить наличие систолического шума над участками стеноза.

Диагностика

1. Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях. ЛПИ в норме равен 1,2-1,3. При ХАН ЛПИ становится меньше 1,0.

2. Лидирующие позиции среди неинвазивных методов занимает ультразвуковое исследование. Этот метод применяется в различных вариантах. Дуплексное сканирование – самый современный метод исследования, позволяющий оценить состояние просвета артерии, кровоток, определить скорость и направление кровотока.

3. Аорто-артериография, несмотря на свою инвазивность, остается основным методом оценки состояния артериального русла для определения тактики и характера оперативного вмешательства.

4. Могут применяться такжерентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография.

Лечение

В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:

1. Устранение (или снижение) факторов риска,

2. Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),

3. Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),

4. Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),

5. Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С и др.),

6. Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).

Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.

Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешноси консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.

Виды оперативных вмешательств:

· Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,

· Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,

· Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,

· Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.

В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.

В послеоперационном периоде для предупреждения тромботических осложнений назначают антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид, клопидогрель), вазоактивные средства (пентоксифиллин, реополиглюкин и др.), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.). После выписки из стационара пациенты должны принимать антитромбоцитарные и дезагрегантные препараты.

Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение, включающее:

· контроль состояния периферического кровообращения (ЛПИ, УЗДГ),

· контроль изменения реологических свойств крови,

· контроль показателей липидного обмена.

Как правило, требуется также консервативное лечение не реже 2-х раз в год в условиях дневного или постоянного стационара.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10555 – | 7967 – или читать все.

93.79.246.243 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Ишемия нижних конечностей — классификация по Покровскому

Ишемия нижних конечностей возникает в результате расстройства кровотока по крупнокалиберным артериальным сосудам. Огромное значение оказывает причинный фактор развития патпроцесса, стадия его и степень расстройства кровоснабжения.

Классификация

Классификация ишемического поражения нижних конечностей с формированием внезапного уменьшения сосудистого просвета (окклюзия) предусматривает уровень закупоривания.

1. Брюшноаортальная закупорка:
   • высокая (над артериями почек).
   • средняя;
   • низкая (за брыжеечной артерией, которая отходит от аорты).
2. Закупорка артериальных сосудов нижних конечностей:
   • высокая;
   • низкая.

С учетом интенсивности проявлений закупоривания предусмотрены формы:

Огромное значение имеет разделение патологического процесса по степени гипоксии – I-IV степеней.

Стадийное течение

• Начальная стадия характеризуется минимумом симптомов: беспричинное возникновение усталости в ногах при небольшой физнагрузке (хождение до 1 км), появление колющих ощущений и зябкости в ступнях, кожные покровы на ощупь холодноватые и бледноватые.
• На последующих этапах возникают более интенсивные проявления:
  1. болевое ощущение в ногах с отсутствием возможности двигаться с привычной скоростью («перемежающая хромота»), которая возникает после преодоления дистанции в 200 м;
  2. наблюдается бледность кожных покровов ног, выпадение волосяного покрова, снижается эластичность кожи, появляются трофические поражения.

Хроническая ишемия с сильным сосудистым закупориванием ведет к:

• болевому ощущению в покое либо при минимальной физнагрузке (невозможность преодолеть 25 м);
• мышечным трансформациям (атрофические явления и слабость);
• возникновению трещин при незначительных травмах, язвочкам, в ногтевых пластинках пальцев ног – воспалительным процессам (панарициям).

При перекрытии просвета в верхних участках брюшной аорты обязательно присутствуют признаки ишемизации тазовых органов (расстройство стула, мочеиспускания, нарушение функционирования половых органов).

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) ног относится к патологическим состояниям, которые сопровождаются уменьшением притока крови к мышечным волокнам и иным тканям и ишемизацией ее во время увеличения функционирования либо в покое.

Стадии ХАН (по Покровскому-Фонтену):

• I – больной способен беспрепятственно преодолеть до 1000 метров.
• II А – перемежающаяся хромота при преодолении 200–500 метров.
• II Б – болевое ощущение при преодолении дистанции меньше 200 метров.
• III – болевое ощущение при преодолении дистанции в 20 –50 метров либо в состоянии покоя.
• IV – образуются трофические язвенные явления либо гангрена пальцев.

Последние две стадии определяются как критическая ишемия.

Этиологические факторы и патогенетический механизм

Главными причинами выступают все патологические состояния и процессы, которые ведут к нарушению сосудистой проходимости:

• атеросклеротическое заболевание;
• сахарный диабет;
• продолжительное табакокурение;
• воспалительный процесс в стенке сосуда;
• врожденные сосудистые аномалии;
• тромбозы и тромбоэмболии артериальных сосудов ног.

ХАН способны спровоцировать четыре группы патологий:

• патологические процессы, проявляющиеся в расстройстве вещественного обмена (атеросклеротическое поражение, сахарный диабет);
• продожительные воспаления в артериях с наличием аутоиммунного компонента (неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты);
• патологии с расстройством иннервирования артериальных сосудов (болезнь и синдром Рейно);
• экзосдавливания артериальных сосудов.

Артериальная недостаточность ног в большей части обуславливается поражением брюшного сегмента аорты или магистральных сосудов в результате атеросклероза (80 %). Неспецифический аортоартериит фиксируется у около 10% заболевших, главным образом, женщин молодого возраста.

Сахарный диабет провоцирует микроангиопатии у 5 % заболевших. Облитерирующий тромбангиит занимает меньше 2%, поражаются в основном лица мужского пола 20-40 лет, характеризуется волнообразным течением с обострениями и ремиссиями.

Основными факторами риска ХАН выступают: табакокурение, дислипидный обмен, высокое АД, сахарный диабет, излишняя масса тела, гиподинамия, злоупотребление алкогольными напитками, психоэмоциональные факторы, генетическая предрасположенность, инфекции и пр.

Критическая ишемия нижних конечностей: классификация и способы лечения

Хроническая ишемия развивается вследствие поражения брюшной аорты и сосудов ног. Чаще всего патология встречается у лиц мужского пола старше 45 лет, курящих и злоупотребляющих алкоголем.

Острая ишемия нижних конечностей внезапное ухудшение кровообращения вследствие тромбоэмболий или травм. Хроническая форма развивается в течение длительного времени как осложнение основных патологий.

Этиология

Ишемия сосудов нижних конечностей не бывает самостоятельным заболеванием, она является следствием или симптомом других патологических состояний. Самая распространенная причина – образование атеросклеротических бляшек вследствие никотиновой зависимости пациента. Также к нарушению работы сосудов приводит сахарный диабет и аутоиммунные заболевания.

Среди причин необходимо указать травматическое поражение крупных сосудов, которые в состоянии спровоцировать ущемление артерии и последующее нарушение снабжение тканей кислородом.

В группе риска находятся люди, имеющие ожирение, перенесшие обморожение, страдающие артериальной гипертензией, дислипидемией.

Клиническая картина

Клиника заболевания зависит от степени поражения сосудов. Сначала пациентов ничего не беспокоит.

Постепенно симптомы прогрессируют, становятся более выраженными и могут достигнуть максимального проявления при отсутствии лечения и невыполнении рекомендаций.

В начале развития патологии будут жалобы на быструю утомляемость и тяжесть в ногах, повышенную чувствительность к холоду, чувство ползания мурашек и покалывания. Затем присоединяются другие жалобы.

Важный симптом – перемежающая хромота. Во время ходьбы пациентов начинают беспокоить боли в икроножных мышцах, не дающие возможности идти дальше. После периода отдыха, неприятные ощущения уходят и дают возможность продолжить путь, но могут появиться вновь спустя время. Боль обычно локализуется в области икроножных мышц, изредка возникает в стопе, не иррадиирует.

В начале ишемии симптом появляется через 1 километр ходьбы, но по мере ее развития расстояние будет уменьшаться до 100-200 метров, иногда еще меньше. Пациенты отмечают улучшение при опущении конечности.

О наличии критической ишемии можно говорить, если имеются жалобы на боли в спокойном состоянии, после сна, диагностируется наличие трофических язв, перемежающая хромота появляется спустя 20-30 метров ходьбы. При наличии этих симптомов пациент нуждается в срочном стационарном лечении.

При ишемии кожа нижних конечностей бледная, пастозная, холодная при пальпации. Пульсация будет слабой, либо вообще не прощупываться. Мышцы во многих случаях атрофированы. На коже практически полностью будет отсутствовать волосяной покров, наблюдается наличие пигментных пятен и язв.

Степени ишемии

Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации патологии. Выделяют следующие степени ишемии нижних конечностей:

1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифр 200-500 м.
3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
4. 3 стадия путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Важно знать, 3 и 4 стадии носят название критической ишемии и требуют немедленного лечения.

Классификация острой ишемии нижних конечностей несколько другая:

1. 1А степень характеризуется наличием небольших нарушений движений и чувствительности.
2. 1Б – присоединяется болевой синдром.
3. 2А степень имеет в основе наличие умеренных болей в ноге, чувство похолодания и выраженное ограничение движений.
4. 2Б стадия болезни характеризуется более выраженными предыдущими симптомами, к которым присоединяется нарушение чувствительности в дальних отделах конечности.
5. 3А степень – боль очень выраженная, чувствительность и движения полностью отсутствуют, возникает отек.
6. 3Б стадия характеризуется наличием выраженной отечности, контрактурой конечности, может начаться некроз тканей.

Диагностика

Установлением диагноза занимается специалист ангиохирургического профиля.

Для начала происходит сбор анамнеза пациента, анализ его жалоб, общий осмотр.

У больного отмечаются характерные для ишемии изменения кожного покрова, ослабление или отсутствие пульсации, перемежающая хромота.

Применяются дополнительные инструментальные методы исследования. Основной из них – ультразвуковая допплерография, помогающая рассмотреть стенки сосудов и характер кровотока в них.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии служат для более точного исследования как пораженной области, так и всей сосудистой системы. Методы также используются при отборе пациентов с целью проведения оперативного вмешательства.

Артериография проводится во время проведения инвазивного вмешательства с целью контроля динамики процесса. Для этого также используется капиллярография, дающая информацию о кровотоке в самых мелких сосудах.

Проводится электротермометрия и капиллярная осциллография. Последний метод позволяет оценить проходимость просвета сосудов, величины давления в них и определить эластичность артериальных стенок.

Во время диагностики заболевания пациентам назначаются физические тесты. Например, лодыжечно-плечевой индекс, основанный на соотношении давления на плече и стопе. Понижение ниже нормы говорит о стенозе сосудов, повышение – об их жесткости.

Также используется маршевой тест на беговой дорожке. Применяется для точного измерения расстояния ходьбы до возникновения болей и позволяет выставить стадию ишемического поражения.

Осложнения

Важно лечить заболевание, так как оно способно привести к осложнениям, многие из которых опасны для жизни.

Как диагностировать и лечить ишемию нижних конечностей?

Ишемия нижних конечностей или местное малокровие – патологическое состояние, вызванное недостаточностью кислорода в тканях. Развивается вследствие стеноза или закупорки (окклюзии) периферических артерий. При нарушении кровотока в патологический процесс в первую очередь вовлекаются самые удаленные от сердца отделы: стопы и голени. Первыми признаками кислородного голодания являются повышенная мышечная утомляемость, боли при физических нагрузках, позже – и в покое. При отсутствии своевременного лечения в тканях происходят необратимые изменения – некрозы и гангрена. В таких случаях требуется ампутация пораженной конечности.