Тропонин т при инфаркте миокарда

2.2.5. Тропониновый тест.

Тропонин представляет собой универсальную для поперечно-полосатой мускулатуры структуру белковой природы, локализующуюся на тонких миофиламентах сократительного аппарата миокардиоцита. Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов: •тропонина С – ответственный за связывание кальция •тропонина Т – предназначен для связывания тропомиозина •тропонина I – предназначен для ингибирования этих процессов выше указанных двух процессов. Тропонин Т и I существуют в специфичных для миокарда изоформах, отличающихся от изоформ скелетных мышц, чем и обусловливается их абсолютная кардиоспецифичность.

Тропонин Т и тропонин I – сердечные тропонины, при повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, и молекулы тропонина попадают в кровь.

через 3-4 часа после ишемической атаки концентрацию тропонинов в крови можно измерить современными лабораторными методами (экспресс – диагностика).

Максимальная концентрация тропонина Т в крови наблюдается через 12-96 часов после инфаркта.

Риск смерти от остановки сердца или инфаркта миокарда возрастает у пациентов с нестабильной стенокардией и высокой концентрацией сердечных тропонинов в крови .

Рис. Тропониновый комплекс.

Тропонина I в норме ≤ 0,07 нг/мл; в крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не ≥0,2 – 0,5 нг/мл. Динамика тропонинов при остром инфаркте миокарда: •спустя 4 – 5 часов после гибели кардиомиоцитов вследствие развития необратимых некротических изменений тропонин поступает в периферический кровоток и определяются в венозной крови •в первые 12 – 24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда достигается пик концентрации Кардиальные изоформы тропонина длительно сохраняют свое присутствие в периферической крови: •тропонин I определяется на протяжении 5 – 7 дней •тропонин Т определяется до 14 дней .

Присутствие изоформ тропонина в крови больного обнаруживается при помощи иммуноферментного анализа с использованием специфических антител.

Определение уровня содержания тропонина в крови необходимо: • для точной и достоверной диагностики острого инфаркта миокарда, в частности – для установления диагноза в поздние сроки (до двух недель от начала заболевания); • для проведения достаточно надежной дифференциальной диагностики между такими проявлениями острого коронарного синдрома, как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия • для ориентировочного суждения об объеме некротических изменений миокарда и обширности инфарктной зоны • для предварительного распределения больных по группам кардиального риска, исходя из оценки ближайшего и отдаленного прогнозов заболевания •для установления эффективности проводимой реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда. При недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КФК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина. 2.2.6. Миоглобин. Миоглобин – это белок, осуществляющий внутриклеточный транспорт кислорода. Он содержится и в миокарде, и в скелетной мускулатуре, т.е. его специфичность для диагностики острого инфаркта примерно такая же, как КФК, но ниже, чем МВ-КФК.

Норма миоглобина у мужчин 19—92 мкг/л, у женщин 12—76 мкг/л.

диагностически значимым обычно считают повышение миоглобина в 10 и более раз.

2.2.7.Тактика ферментативной диагностики острого инфаркта миокарда. • У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в крови – это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и ЭКГ- данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, т.к. степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе. • Если активность КФК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2 – 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КФК . • Нормальные величины активности КФК и МВ-КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить еще 2 раза через 12 и 24 часа. • Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, и измерить отношение активности ЛДГ1 и ЛДГ 2, АсАТ вместе с АлАТ. • Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КФК и МВ-КФК сразу после приступа и через 12 и 24 часа . • Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина не исключает инфаркта . • Определение ферментов нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ; диагноз на основании одной только гиперферментемии ставить нельзя – должны быть клинические и (или) ЭКГ- признаки инфаркта миокарда . • Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и далее не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда. • Исследование КФК и МВ-КФК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания. •Исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4 -7 суток от предположительного начала заболевания. • Повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для острого инфаркта миокарда

Отсутствие гиперферментемии не исключает развития острого инфаркта миокарда/

Тропонин I

Тропонин I – белок, который содержится в сердечной мышце и высвобождается в кровь при инфаркте миокарда.

Синонимы английские

Tn I, cardiac-specific troponin I, cTn I.

Нг/мл (нанограмм на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед анализом (можно пить чистую негазированную воду).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Тропонины – семейство белков, которые содержатся в скелетной мускулатуре и сердечной мышце – миокарде. Существует три типа тропонина: тропонин С, тропонин I и тропонин Т. Все вместе они участвуют в сокращении мыщц. Тропонин I и тропонин T обнаруживаются только в сердечной мышце. Эти кардиоспецифичные тропонины (обозначаются еще как сТнI и сТнТ) в норме практически не содержатся в крови. Когда происходит повреждение миокарда, сердечные тропонины I и T в больших количествах проникают в кровоток. Количество попадающих в кровь тропонинов напрямую зависит от объема повреждения миокарда.

Наиболее чувствительным и специфичным в отношении повреждения сердечной мышцы является тропонин I. Если у человека случается инфаркт миокарда, то есть гибель части сердечной мышцы, то уровень тропонинов в крови повышается через 3-4 часа с момента повреждения и может оставаться повышенным в течение 10-14 дней.

Для чего используется исследование?

Анализ на тропонин I чаще всего необходим, чтобы подтвердить или, напротив, исключить инфаркт миокарда у пациентов с острой болью в сердце либо иными симптомами. Он обычно назначается вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как креатинкиназа МВ и миоглобин. Тем не менее тропонин I является “золотым стандартом” в определении инфаркта, так как он более специфичен, чем остальные показатели (которые могут повышаться еще и при повреждении скелетной мускулатуры), и остается повышенным длительное время.

К тому же данный тест применяют, чтобы оценить степень повреждения сердечной мышцы, а также отличить боль в грудной клетке, вызванную несердечными причинами. Если человек испытывал боль или дискомфорт в грудной клетке, а также другие симптомы, связанные с обострением ишемической болезни сердца, и при этом он не обращался к врачу в течение нескольких дней, а тропонин I все еще повышен – значит, произошло повреждение сердечной мышцы.

Когда назначается исследование?

Это исследование проводят при подозрении на острый инфаркт миокарда. Кровь берется сразу при поступлении пациента в стационар и еще через 6 и 12 часов после первого взятия.

Анализ на тропонин I обычно применяют вместе с другими маркерами повреждения сердечной мышцы, такими как креатинкиназа МВ и миоглобин, что позволяет более точно судить о наличии или отсутствии острого повреждения сердечной мышцы.

Данный тест назначают пациентам со стабильной стенокардией при ухудшении состояния, когда симптомы возникают в покое и/или не уменьшаются при лечении. Следовательно, стенокардия становится нестабильной, что повышает риск инфаркта миокарда.

Тест на тропонин I назначается также:

• при подозрении на воспаление ткани сердечной мышцы – миокардит – и другие заболевания, вызывающие повреждение миокарда,
• до и после рентгенохирургических (ангиопластика и стентирование) и кардиохирургических (коронарное шунтирование) операций на сердце, чтобы выявить возможное повреждение миокарда.

Что означают результаты?

Референсные значения: Причины повышения уровня тропонина I в крови

Основная причина повышения концентрации тропонина I – гибель клеток сердечной мышцы, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда. После инфаркта уровень тропонина I остается повышенным еще в течение 10-14 дней.

Гораздо реже тропонин I может повышаться вследствие следующих причин.

• Миокардит – инфекционное воспаление сердечной мышцы
• Перикардит – воспаление оболочек сердца.
• Тромбоэмболия легочной артерии – закупорка легочной артерии сгустком крови, приводящая к ограничению кровотока в зоне легкого.
• Травма сердца, в том числе хирургическая.

Что может влиять на результат?

Тропонин I иногда повышается после интенсивной физической нагрузки даже у здоровых людей.

Диагноз “инфаркт миокарда” не ставится лишь на основании повышенного уровня тропонина I. Для этого необходима комплексная оценка состояния пациента, которую может провести только врач. При этом учитывается характер болевого синдрома, история развития заболевания, ЭКГ, результаты других лабораторных и инструментальных обследований.

Использование тропонинового теста для диагностики инфаркта миокарда

При инфаркте в результате острого тромбоза коронарных сосудов развиваются ишемия и некроз участка миокарда. Также к сердечному приступу приводит сердечная недостаточность с прогрессирующим сужением артерий, нарушением кровообращения. От своевременности выявления коронарной патологии зависит жизнь пациента. Ранняя диагностика включает проведение кардиограммы, УЗИ и определение специфических белков — тропонинов. Тропониновый тест при инфаркте миокарда позволяет в первые часы выявить изменения, подтвердить диагноз и доставить больного в больницу.

Когда надо делать тропониновый тест

Инфаркт миокарда — это острое, угрожающее жизни состояние, вызванное нарушением кровообращения на участке миокарда в результате полной или частичной закупорки коронарной артерии тромбом. Это приводит к ишемии и некрозу части сердечной мышцы. В последующем шансы благополучного исхода зависят от своевременности оказания медицинской помощи.

Тест на инфаркт миокарда проводится при первых симптомах сердечного приступа:

• боли в груди и области сердца, усиливающейся в покое, сжимающего характера, с ощущением сдавления или жжения;
• болезненности в руке, шее, челюсти, на спине в зоне лопаток или между ними, дискомфорте в животе;
• выраженной слабости и одышке с чувством нехватки воздуха, страхом смерти;
• липком холодном поту, ознобе, дрожи в руках и ногах;
• тошноте, рвоте, нестабильном давлении на фоне сердечной боли и общего прогрессирующего ухудшения состояния.

Также использование экспресс теста на инфаркт рекомендовано пациентам со стенокардией, ишемической болезнью с частыми приступами загрудинной боли.

Тропониновый анализ применяют:

• в домашних условиях, если невозможно обратиться к врачу при сердечной боли;
• при появлении выраженного болевого синдрома, пациентам с хронической сердечной патологией;
• в течение 2—4 часов после появления первых симптомов инфаркта;
• на догоспитальном и госпитальном этапе, для подтверждения диагноза.

Техника выполнения

В настоящее время в аптеках представлены различные экспресс-тесты для выявления инфаркта. Диагностический набор для качественного определения тропонина I или же комбинированные, которые дополнительно определяют миоглобин и креатинфосфокиназу, — маркеры некроза (гибели) миокарда сердца.

В наборе такого теста имеется:

• герметично запечатанная в упаковке тестовая кассета и тестовая полоска;
• пипетка для одноразового применения;
• скарификатор для прокалывания пальца;
• раствор буфера в пузырьке;
• инструкция.

Техника проведения анализа достаточно проста, необходимо:

1. Использовать реагенты и набор экспресс-анализа при комнатной температуре.
2. Извлечь тестовую карточку-кассету, скарификатор и пипетку из упаковки, прочитать инструкцию для понимания алгоритма.
3. Вымыть руки с мылом, высушить и нагреть, потирая ладони.
4. Игла-скарификатор используется для прокола мочки, достаточно одного нажатия на внутреннюю поверхность среднего или безымянного пальца.
5. Помассируйте палец движением к краю, чтобы образовалась первая капля крови, затем уберите ее ваткой со спиртом.
6. Расположите палец над кассетой, но не прикасайтесь к ней, выдавите вторую каплю крови в центр окошка экспресс-теста под номером, указанным в инструкции.
7. По возможности воспользуйтесь пипеткой для забора крови.
8. Буферный раствор из пузырька добавьте в окошко на кассете под соответствующей буквой.
9. Отложив аккуратно в сторону тест-кассету, приложите к пальцу ватку с антисептиком.
10. Подождите 15—20 минут до четкого появления в окне на кассете отметин реакции.

Оценивать тест необходимо по инструкции. В стандартных тропониновых тестах следует учитывать:

• две красные риски напротив контрольной зоны с метками букв «С» и «Т» означают положительный результат;
• появление линии напротив метки «Т» любой интенсивности, даже слабой, свидетельствует в пользу положительного теста и наличия тропонина в крови;
• единственная красная риска напротив «С»-зоны свидетельствует в пользу отрицательного анализа;
• полное отсутствие линии напротив отметки «С» означает непригодность теста, истекший срок или ошибку в проведении.

Какова диагностическая ценность теста

Тропонин — это особый белок, который содержится в клетках кардиомиоцитов сердца и почти не определяется в крови в нормальном состоянии. Основная причина повышения его концентрации — некроз миокарда. В современной медицине определение тропонина в диагностике инфаркта миокарда занимает ведущую позицию.

Маркеры повышаются в крови через 3—6 часов после сердечного приступа и содержатся в кровотоке до двух недель. Для тропонина I характерна пиковая концентрация через 12—24 часа с нормализацией значений в течение 1—2 недель, когда тест становится отрицательным. Поэтому экспресс-анализы подходят не только для домашнего использования, но и для выявления динамики в условиях стационарного лечения. Также данный тест показан для определения случаев повторного инфаркта.

Ценность самого экспресс-метода заключается в следующем.

1. На поверхности тест-кассеты располагаются меченые антитела.
2. При добавлении на их поверхность капли крови с высоким содержанием тропонинов антитела образуют комплекс и сразу вступают в реакцию.
3. Сигнальные полоски, по которым определяют результат реакции, окрашены специальными белками.
4. Показатель тропонин при инфаркте миокарда повышается в десятки и тысячи раз, тест-полоска реагирует на высокую концентрацию маркеров сердечного приступа и окрашивается в красный цвет.

За счет этого экспресс-тест достоверен и эффективен. Исключение составляют случаи слабой окраски сигнальных полосок или отрицательного результата на фоне болевого синдрома, что требует обязательной госпитализации больного для дальнейшего наблюдения.

Пусковым механизмом инфаркта является острое нарушение кровообращения в коронарных сосудах, что приводит к гибели участка миокарда в течение нескольких минут и представляет угрозу для жизни. От своевременности оказания медицинской помощи зависит дальнейший прогноз.

Тест-набор для определения маркеров инфаркта — тропонинов — позволяет в кратчайшие сроки выявить коронарную патологию. При получении положительного результата дома необходимо вызвать скорую помощь. При выявлении тропонинов в условиях больницы или поликлиники пациент доставляется в специализированный кардиологический стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Тропонин Т

Тропонин – сложный белок, который участвует в процессе деятельности сердечной мышцы, регулирует её возбуждение и сокращение. Сам тропонин состоит из трех молекул: тропонина С, тропонина I и тропонина Т, каждый из которых имеет различные функции. Тропонин I и тропонин Т обладают характеристиками сердечной ткани, что делает эти молекулы идеальными биологическими маркерами повреждения тканей сердца. В конце 1980-х годов были разработаны иммунологические анализы для тропонина I и тропонина Т. В дальнейшем они были усовершенствованы, а уменьшение стоимости их выполнения сделало определение тропонинов доступным для лабораторий во всем мире. Новейшие, наиболее чувствительные анализы, способны обнаружить ту незначительную концентрацию тропонина, которая всегда присутствует в крови пациентов без повреждения сердечной мышцы (миокарда). Причиной появления тропонинов в крови здоровых людей является нормальный процесс замены клеток миокарда и работа экзосом, которые выделяют небольшое количество свободного тропонина в кровоток.

Тропонин Т – белок, который принимает участие в процессе сокращения мышц. Тропонин Т сердечной мышцы существенно отличается от тропонина скелетных мышц. Отметим, что у здоровых людей даже после значительной физической нагрузки содержание тропонина Т не превышает 0,2−0,5 нг/мл, поэтому обнаружение его уровня выше 0,1 нг/мл свидетельствует о поражении сердечной мышцы (миокарда).

В 2014 году Американский Колледж Кардиологии (American College of Cardiology) и Американская Ассоциация Сердца (American Heart Association) совместно опубликовали подробную инструкцию по диагностике и лечению больных с острым коронарным синдромом. Под острым коронарным синдромом подразумевается совокупность признаков или симптомов, которые указывают на развитие инфаркта миокарда или нестабильную стенокардию. В результате их работы, которая длилась несколько десятилетий, были разработаны простые и надежные способы оценки риска и прогноза развития заболеваний сердца. Основой этих методов являются:

1. История болезни;
2. Осмотр пациента;
3. Электрокардиограмма (ЭКГ);
4. Уровень сердечных тропонинов.

Одна из таких методик получила название СЕРДЦЕ, от английского HEART, что расшифровывается как History, ECG, Age, Risk Factors, and Troponin – то есть история болезни, ЭКГ, возраст, факторы риска и тропонин. Как отмечается в инструкциях, сердечные тропонины являются основой для диагностики инфаркта миокарда и для определения уровня риска для жизни пациента. Кроме упомянутых преимуществ тропонина – высокой концентрации в миокарде и отсутствии в других мышцах, добавляется быстрый выброса тропонина в кровь после инфаркта в количествах, которые увеличиваются пропорционально размеру участка поражения сердечной мышцы. Кроме того, определение тропонина является воспроизводимым, недорогим и быстрыми анализом. Уровень тропонинов повышается при инфаркте миокарда уже через 2-4 часа после появления симптомов. Во многих медицинских центрах тропонины определяют через 3 часа после первых проявлений заболевания. В некоторых случаях рост концентрации тропонина Т может наблюдаться с опозданием до 12 часов после появления первых симптомов, однако, для подавляющего большинства больных с симптомами, указывающими на острый инфаркт миокарда, этот диагноз может быть исключен или подтвержден в течение 6 часов с использование определения концентрации тропонина.

У других лабораторных показателей инфаркта миокарда, таких, как миоглобин, общая креатинкиназа, МВ-фракции креатинкиназы, изменение показателей имеет одинаковую картину: с начала заболевания (приступа боли за грудиной) концентрация растет, быстро достигает своего максимума, после чего наблюдается стойкое снижение значений и через несколько дней показатели приходит в норму. Тропинин Т ведёт себя несколько иначе: его концентрация повышается через 3−4 ч после начала болезни, максимум содержания приходится на 3−4-е сутки, после чего не наблюдается резкого снижения значений , и высокая концентрация тропонина Т сохраняется на протяжении 5-7 дней. К 7-му дню повышенные значения тропонина Т выявляют у 60% больных. Сейчас считается, что после введения в практику тропонина, исчезает необходимость в определении МВ-фракции КФК (креатинкиназы), миоглобина и других диагностических биомаркеров. МВ-фракция КФК может быть использована разве что для оценки размера инфаркта миокарда.

Во время беременности значение тропонина находятся в норме при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний. Существует спор относительно того, повышается ли уровень тропонина при преэклампсии, эклампсии или гестационной гипертензии. Наличие значительных концентраций тропонина Т однозначно указывает на поражение сердечной мышцы у беременных.

Заболевания сердечной мышцы (миокарда), которые не связаны с инфарктом (миокардиты, травма сердца, тахиаритмия, гипотензия и гипертензия) также могут сопровождаться повышением концентрации тропонина Т в крови, однако характер ее изменения в будет другой, чем при инфаркте миокарда . Кроме непосредственного повреждения сердца, увеличение содержания тропонина Т в крови наблюдается при сепсисе, ожогах, дыхательной недостаточности, острых неврологических заболеваниях и отравлениях лекарственными веществами (включая химиотерапию рака). Хроническое повышение уровня тропонинов в крови может быть следствием таких болезней, как гипертрофия левого желудочка или расширение желудочков, а также часто встречаются у больных с почечной недостаточностью. Установлено, что тропонин Т чаще реагирует повышением концентрации на эти заболевания, чем тропонин I.