15.12.2019

Синусовая брадикардия ав блокада 1 степени

АВ-блокада на ЭКГ

АВ-блокады являются одной из разновидностей патологии проводимости сердца и легко диагностируются с помощью электрокардиографического исследования

Электрокардиографическое исследование позволяет диагностировать различные сердечные патологии. Как выглядят разные степени АВ-блокады на кардиограмме, какова их клиническая картина.

Что такое кардиограмма

Кардиограммой называют запись на специальной пленке электрических импульсов, производимых миокардом. Такая запись позволяет судить о состоянии сердца, диагностировать различные патологии:

нарушения проводимости сердечной мышцы — блокады;
нарушения ритма сокращений сердца — аритмии;
деформацию миокарда — ишемия, некроз (инфаркт).

Для расшифровки электрокардиограммы созданы определенные обозначения. С их помощью описывают функцию предсердий и желудочков сердца, состояние проводящих узлов и самого миокарда. Оценивая все элементы кардиограммы, специалист дает заключение о состоянии сердца.

Как проводится ЭКГ

Для проведения электрокардиографического исследования существуют некоторые правила. Проводить ЭКГ можно в любом возрасте и при любой сопутствующей патологии. Противопоказаний процедура не имеет.

Осуществляется исследование с помощью аппарата кардиографа. В стационарах находятся большие аппараты, для врачей скорой помощи используются портативные переносные кардиографы. Устроен он следующим образом:

основная часть, анализирующая поступающие электроимпульсы;
записывающее устройство, отмечающее электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
электроды, прикладываемые к передней поверхности грудной клетки и к конечностям.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа. Его предупреждают о необходимости снять все металлические украшения, часы и другие предметы из металла. Места, куда будут наложены электроды, смачивают водой. Это необходимо для лучшего соединения электрода с кожей и проведения импульса.

Для наложения электродов имеются стандартные точки — на конечности накладывается по одному, а на переднюю поверхность грудной клетки — восемь электродов. С конечностей снимаются стандартные отведения, образующие треугольник Эйнтховена. С грудной клетки снимаются дополнительные грудные отведения, позволяющие более точно установить локализацию патологии. При экстренной необходимости снятия кардиограммы пользуются только стандартными отведениями с конечностей.

На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
На левую руку — желтый.
На левую ногу — зеленый.
На правую ногу — черный, являющийся заземлением.

Что такое АВ-блокада

Причина этого – нарушение функции атриовентрикулярного узла, который пропускает через себя электроимпульс. Его функция может нарушаться вследствие ряда состояний: патология парасимпатической нервной системы, длительный приём некоторых сердечных средств (гликозиды, бета-блокаторы), органическое поражение – фиброзирование или воспаление этого участка миокарда.

Причины АВ-блокад

Причинами нарушения проведения электрического импульса в ткани сердца могут стать разные состояния. Они могут быть функциональными — то есть без наличия изменений в ткани сердца. Встречаются причины и органические — с какими-либо деформациями кардиомиоцитов.

К функциональным причинам относятся следующие:

длительный прием лекарственных сердечных препаратов;
нарушение иннервации сердца;
иногда блокады встречаются у спортсменов как приспособительная реакция.

Органические причины включают:

недостаточное кровоснабжение кардиомиоцитов и их ишемия;
замещение участка сердечной ткани соединительной тканью;
формирование некроза кардиомиоцитов.

Виды блокады на кардиограмме

В зависимости от того, сколько импульсов способен пропустить этот узел, выделяют три степени блокады. На ЭКГ все степени проявляются своими признаками.

При 1 степени наблюдается продолжительность интервала PQ более 200 мс. Сохраняется правильный сердечный ритм.

При 2 степени выделяют два варианта. Первый тип, или блокада по Мобитц 1 (периодика Венкебаха), характеризуется постепенным удлинением интервала PQ с каждым сердечным сокращением, в конце периодики желудочковый комплекс (QRS) выпадает и периодика начинается сначала. Второй тип, или Мобитц 2, характеризуется тем, что происходит внезапное выпадение желудочкового комплекса. Интервал PQ может быть все время нормальной продолжительности или все время увеличенный.

При 3 степени происходит полное прекращение передачи импульса на желудочки. Предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме. Полная АВ-блокада — ЭКГ при этой степени выдает наложение волн сокращений предсердий на волны сокращения желудочков. Зубцы P и комплексы QRS располагаются хаотично.

Для каждой степени блокады существуют свои разновидности, которые имеют отличительные особенности на кардиографической пленке.

Первая степень АВ-блокады бывает следующих форм:

узловая форма — наблюдается только патологическое удлинение интервала PQ;
предсердная форма — помимо удлинения PQ можно обнаружить деформированный зубец P;
дистальная форма характеризуется длинным PQ и деформацией комплекса QRS.

При второй степени выделяют вышеописанные формы (Мобитц 1 и Мобитц 2). Реже отмечаются еще две формы:

блокада 2:1 — наблюдается периодическое выпадение сокращений желудочков (каждое второе);
прогрессирующая форма — может выпадать несколько желудочковых комплексов подряд, без определенной последовательности.

При третьей степени отмечаются две формы:

проксимальная — разобщение ритма сокращений предсердий и желудочков, комплекс QRS не деформирован;
дистальная — имеется нескоординированное сокращение желудочков и предсердий, желудочковый комплекс деформирован и уширен.

Также выделяют клинические синдромы, являющиеся сочетанием АВ-блокады с другими патологиями:

синдром Фредерика — признаки этого состояния заключаются в фиксации на кардиограмме волн F или f, которые свидетельствуют о мерцании или трепетании предсердий;
при синдроме МАС (Морганьи-Адамса-Стокса) на ЭКГ обнаруживаются периоды асистолии желудочков.

Клинические проявления разных степеней

АВ-блокады могут быть транзиторными (быстро проходящими) и постоянными. Транзиторные блокады достаточно сложно диагностировать. Для их обнаружения требуется проведение Холтеровского мониторирования — регистрации кардиограммы в течение суток.

Читать еще: Брадикардия первая помощь

При первой степени атриовентрикулярной блокады нет явных клинических проявлений. Единственный симптом — это брадикардия. Некоторые пациенты могут ощущать слабость и повышенную утомляемость.

Более выраженная клиническая картина наблюдается при второй степени:

пальпаторно можно обнаружить периодическое выпадение пульсовой волны;
клинически это будет проявляться как ощущение пациентами перебоев в работе сердца;
пациенты также чувствуют слабость и утомляемость.

Самой опасной является третья степень блокады:

периодическое или постоянное головокружение;
шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;
болевые ощущения за грудиной;
ощущение перебоев в работе сердца;
эпизоды потери сознания.

При выслушивании сердца стетоскопом можно услышать правильность ритма, но с появлением длинных пауз — это и есть выпадение сокращения желудочков. Отмечается брадикардия разной степени выраженности. Появляется характерный для блокад пушечный тон сердца, называемый тоном Стражеско.

Осложнением блокад может стать желудочковая тахикардия, ведущая к асистолии. При синдроме МАС, наблюдающемся совместно с этой блокадой, также могут возникать приступы асистолии желудочков, грозящие срывом ритма и прекращением сердечной деятельности.

Лечение

Лечение АВ-блокад заключается в назначении препаратов для улучшения проводимости миокарда, устранении основного заболевания. При тяжелой блокаде требуется установка искусственного водителя ритма.

Блокада первой степени не требует особого лечения. Показано лишь наблюдение за пациентом, периодическое проведение Холтеровского мониторирования для определения динамики развития блокад.

При второй степени показано использование лекарственных препаратов, например, Коринфара. Также проводится наблюдение за пациентом.

Некротизированный или фиброзированный участок миокарда восстановить уже нельзя. В этом случае сначала проводят курсовой прием бета-адреностимуляторами, а затем имплантируют кардиостимулятор.

KindMed.Ru

Брадикардия и атриовентрикулярная блокада

Этиология и патофизиология

Частота ритма желудочков – менее 60 в 1 мин в покое
Классифицируется в зависимости от наличия зубцов Р и их связи с комплексами QRS
Синусовая брадикардия: нормальные зубцы Р при замедленном ритме синоатриального узла.
Выскальзывающий ритм из АВ-соединения: источником является атриовентрикулярный узел или ствол пучка Гиса; ритм возникает после периода остановки синоатриального узла.
Идиовентрикулярный ритм: источником является желудочек; возникает после периода остановки синоатриального узла, если не активируется водитель ритма в атриовентрикулярном узле и стволе пучка Гиса
АВ-блокада: нарушение проведения по атриовентрикулярному узлу:
- I степень – замедление проведения при отсутствии выпадения QRS
- II степень (тип Мобитц I или II) – периодическое выпадение QRS
- III степень (полная АВ-блокада) – полное отсутствие связи между ритмом предсердий и желудочков
МП/ГП с нарушенным проведением на желудочки
Причинами брадикардии могут быть медикаментозные воздействия, увеличения парасимпатического тонуса, дегенерация или органическое поражение проводящей системы

Дифференциальный диагноз

Острый инфаркт миокарда.
Электролитные нарушения.
Лекарственные препараты: например, β-блокаторы, дигоксин, антагонисты Са2+, трициклические антидепрессанты.
Стимуляция п. vagus: например, при тошноте, рвоте, вазовагальных реакциях.
СССУ.
Паравальвулярный абсцесс.
Инфильтративные заболевания (capкоидоз, амилоидоз).
Миокардит.
Гипотиреоз.
Врожденная блокада сердца.
Увеличение внутричерепного давления (рефлекс Кушинга) при внутричерепной гипертензии, субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте.
Болезнь Лайма.
Болезнь Шагаса.

Симптоматика

Может быть бессимптомной
Симптомами могут быть сердцебиение, одышка, головокружение, предсинкопальное или синкопальное состояние, боль в грудной клетке и нарушения психики.
При физикальном исследовании можно обнаружить неправильный ритм сердца, расширение яремных вен, гигантскую волну А на яремных венах (при полной АВ-блокаде), артериальную гипотонию, признаки сердечной недостаточности.
МП в сочетании с полной АВ-блокадой (т.е. при наличии правильного выскальзывающего АВ- или идиовентрикулярного ритма) патогномонично для дигиталисной интоксикации.

Диагностика

Синусовая брадикардия: частота ритма 0,2 с); каждому зубцу Р соответствует свой комплекс QRS
АВ-блокада II степени – неправильный ритм желудочков:
- тип Мобитц I (Венкебах): прогрессирующее удлинение PQ – вплоть до выпадения одного желудочкового комплекса (зубец Р без проведенного QRS); интервал РР остается постоянным, интервал RR прогрессивно укорачивается
- тип Мобитц II: периодическое выпадение комплекса QRS (зубец Р без проведенного QRS) при постоянной длине интервала PQ. Интервалы РР и RR остаются постоянными
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада): ритм зубцов Р не связан с ритмом комплексов QRS; выскальзывающий ритм, как правило, регулярный и имеет источником АВ-соединение (тогда комплексы QRS узкие) или желудочек (тогда комплексы QRS расширены)

Лечение

Бессимптомная брадикардия не нуждается в лечении; наблюдайте за пациентом – не появятся ли симптомы или асистолия?
При брадикардии, сопровождающейся клинической симптоматикой, показано экстренное лечение:
- атропин: увеличивает проводимость внутри синоатриального и атриовентрикулярного узла; показан при асистолии, брадикардии или АВ-блокаде с симптомами
- адреналин: показан при асистолии и рефрактерной брадикардии
- экстренная ЭКС (чрескожная или трансвенозная): показана при асистолии и брадикардии, а также при высоком риске прогрессирования брадикардии до асистолии (например, АВ-блокаде типа Мобитц II или АВ-блокаде III степени)
- инфузия допамина также может способствовать учащению ритма сердца
Брадикардия, связанная с передозировкой β-блокаторов или антагонистов Са2+, требует введения внутривенно кальция или внутримышечно глюкагона, обладающих неадренергическим положительным хронотропным и инотропным действием
Брадикардия, связанная с дигиталисной интоксикацией, в угрожающих жизни случаях может быть устранена дигибиндом (специфические антитела к дигоксину)

Важные замечания

У хорошо тренированных спортсменов синусовая брадикардия и выскальзывающие ритмы из АВ-соединения могут быть вариантом нормы и не требуют лечения, если являются бессимптомными
Бессимптомные случаи АВ-блокады I степени и типа Мобитц I при отсутствии других нарушений проводимости также не требуют специального лечения
Показания к госпитализации зависят от сопутствующей патологии и этиологии брадикардии (например, инфаркт миокарда или передозировка препаратов) и риска прогрессирования до асистолии
Пациенты с АВ-блокадой типа Мобитц II или АВ-блокадой III степени должны быть госпитализированы в связи с риском развития асистолии. Вероятнее всего, в этих случаях потребуется имплантация постоянного искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

Атриовентрикулярная блокада (ав-блокада)

АВ-блокада представляет собой нарушение проводимости импульсов из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефракторного периода предсердий, АВ-соединения и (или) обеих ножек пучка Гиса.

Неполная (частичная): Полная:

I степень. III степень.

а) 1-й тип Мобитца или Самойлова–Венкебаха;

б) 2-й тип Мобитца;

г) 3-й тип Мобитца или высокостепенная.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады I степени (рис. 113):

1) PQ больше 0,20 с;

2) вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс.

Рис. 113. АВ-блокада I степени.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 1 типа (рис. 114):

1) в последовательно идущих комплексах наблюдается постепенное удлинение интервала PQ и укорочение Р–Р перед паузой;

2) выпадение очередного желудочкового комплекса после наиболее удлиненного PQ;

3) исходный PQ может быть нормальным.

Рис. 114. АВ-блокада II степени 1 типа Мобитца (Самойлова–Венкебаха).

Соотношение атриовентрикулярной проводимости чаще всего 3:2 или 4:3. Соотношение может быть постоянным или же время от времени меняться.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2 типа (рис. 115):

выпадение очередного желудочкового комплекса без предварительного удлинения интервала PQ или PR, который изна

чально либо нормален, либо больше 0,20 с.

Рис. 115. АВ-блокада II степени 2 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2:1 (рис. 116):

1) при этом типе блокируется каждый 2-й импульс, т. е. регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. Эта блокада занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м типом АВ-блокады II степени.

Рис. 116. АВ-блокада II степени 2:1.

Электрокардиографические критерии АВ-блокады 3 типа (рис. 117):

для нее характерно блокирование подряд нескольких желудочковых комплексов (3:1, 4:1, 5:1 и т. д.), т. е. на 3, 4, 5 и т. д. число Р приходится I комплекс QRS.

Рис. 117. АВ-блокада II степени 3 тип Мобитца.

Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады (рис. 118):

1) регистрируется два водителя ритма; при этом Р имеет синусовое происхождение, а QRS генерируется из центров автоматизма 2-го или 3-го порядка;

2) расстояние Р–Р меньше R–R;

3) волны Р идут независимо от комплекса QRS;

4) при проксимальном типе QRS имеет нормальную длительность (водитель ритма находится в АВ-соединении или пучке Гиса до разветвления на ножки), ЧСС больше 40 в 1 мин; при дистальном типе QRS широкий (водитель ритма в желудочках), ЧСС меньше 40 в 1 мин.

Рис. 118. Полная АВ-блокада.

Сочетание мерцательной аритмии с полной АВ-блокадой называется синдромом Фредерика (рис. 119).

Рис. 119. Синдром Фредерика.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

К этим блокадам относят блокаду ножек ПГ, а также неспецифическую внутрижелудочковую блокаду.

Топическая классификация блокад ножек ПГ.

1. Монофасцикулярные блокады (неполная и полная):

б) блокада п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада з.н.в. ЛНПГ.

2. Бифасцикулярные блокады (неполная и полная):

б) блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ;

в) блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.

3. Трифасцикулярная блокада:

а) неполная — электрокардиографические признаки АВ-блокады I или II степени в сочетании с бифасцикулярными блокадами;

б) полная — соответствует полной дистальной АВ-блокаде.

Брадикардия блокада первой степени

нарушения проводимости сердечной мышцы — блокады;
нарушения ритма сокращений сердца — аритмии;
деформацию миокарда — ишемия, некроз (инфаркт).

основная часть, анализирующая поступающие электроимпульсы;
записывающее устройство, отмечающее электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
электроды, прикладываемые к передней поверхности грудной клетки и к конечностям.

На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
На левую руку — желтый.
На левую ногу — зеленый.
На правую ногу — черный, являющийся заземлением.