Мелкоочаговый инфаркт миокарда экг

Клиника и лечение мелкоочагового инфаркта миокарда

Ишемическая болезнь сердца – самая распространенная причина смерти людей трудоспособного возраста. Хроническое течение стенокардии и кардиосклероза значительно ухудшает качество жизни пациентов, однако развитие острого инфаркта миокарда часто ведет к летальному исходу. Форма и степень поражения сердечной мышцы могут быть разными, они определяют дальнейший прогноз для пациента. Мелкоочаговый инфаркт относится к одной из наиболее благоприятных форм заболевания.

Что такое мелкоочаговый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (некроз мышечной массы сердца из-за нарушенного кровообращения) затрагивает не весь орган целиком. В медицинской практике различают:

• трансмуральный инфаркт – задеты все слои сердечной стенки, сильно нарушается сократительная функция и гемодинамика;
• крупноочаговый – поражает ограниченный участок, на котором клетки полностью перестают функционировать;
• мелкоочаговый – некроз развивается в толще миокардиальной стенки, что не вызывает существенных нарушений сокращения сердца и кровоснабжения органов и систем.

Омертвевшие клетки при мелкоочаговом инфаркте могут располагаться снаружи основной массы стенки (субэпикардиальный), под внутренним слоем (субэндокардиальный), либо в толще стенки (интрамуральный).

Основным отличием мелкоочагового инфаркта считается небольшая распространенность процесса, формирование компенсаторных механизмов электрической активности и кровоснабжения соседних тканей за счет анастомозов.

В современной терминологии понятие «мелкоочаговый инфаркт» заменено на «инфаркт миокарда без зубца Q».

Особенности заболевания

Формирование зоны некроза сопровождается развитием асептического воспаления и попаданием медиаторов (биологически активных веществ) в кровоток, раздражением вегетативной нервной системы.

При мелкоочаговом инфаркте сердечная функция компенсируется за счет неповрежденных тканей, он проявляется нетипичной «смазанной» клиникой.

Характерные признаки инфаркта миокарда без зубца Q:

• боль за грудиной меньшей интенсивности, чем при трансмуральном;
• боль плохо купируется нитроглицерином, больные сравнивают симптомы с «затянувшимся эпизодом стенокардии напряжения»;
• длительность приступа более 20-30 минут;
• повышение температуры до 38°С;
• острое возникновение общей слабости;
• одышка (частое поверхностное дыхание более 20 раз в минуту);
• потливость, бледность или цианоз (посинение) – последствия активации вегетативной нервной системы;
• повышение артериального давления;
• учащенное сердцебиение.

Кроме того, выделяют атипичные варианты течения инфаркта без характерного болевого синдрома: асфиктический (начинается с одышки), абдоминальный (боли в эпигастрии), аритмический и другие.

Диагностические особенности

Постановка диагноза «инфаркт миокарда без зубца Q» требует объективных данных клинического осмотра и дополнительных методов исследования.

Основным критерием постановки диагноза считаются результаты электрокардиограммы, однако инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ имеет неспецифические проявления, поэтому используются дополнительные методы и учитываются клинические признаки.

Локализация повреждения определяется по расположению изменений на электрокардиографических отведениях.

Отличия в подходах к лечению

В острейшей стадии мелкоочаговый инфаркт не вызывает значимых нарушений гемодинамики, однако особенностью патологии считается склонность к распространению процесса. Поэтому терапевтический алгоритм подразумевает оказание неотложной медицинской помощи сразу после постановки диагноза.

Принципы лечения:

• купирование болевого приступа (наркотические анальгетики), при отсутствии эффекта – внутривенное введение нитроглицерина;
• оксигенотерапия;
• бета-блокаторы (Атенолол, Метопролол) – препараты, снижающие артериальное давление, частоту сердечных сокращений с антиаритмическим эффектом;
• ингибиторы АПФ: Рамиприл, Эналаприл используются для предотвращения ремоделирования сердца после перенесенного инфаркта;
• антиатеросклеротичские препараты – для стабилизации бляшки, которая чаще всего становится причиной нарушенного кровотока.

Для профилактики распространения зоны некроза и развития трансмурального инфаркта применяются методы реперфузии (восстановления кровотока):

• тромболитическая терапия – препараты, растворяющие кровяные сгустки в просвете венечных артерий;
• балонная ангиопластика – расширение закупоренного просвета с помощью раздуваемого под высоким давлением баллона, введенного через лучевую артерию;
• стентирование – постановка металлического каркаса в зону поврежденного сосуда при эндоваскулярном вмешательстве.

Чрескожные сосудистые манипуляции считаются золотым стандартом диагностики и лечения острого коронарного синдрома.

Выводы

Мелкоочаговый инфаркт – не менее опасная форма ишемической болезни сердца, чем повреждение всей толщи стенки, поэтому требует неотложной медицинской помощи и профилактики развития осложнений. Особенности клинического течения и специфика диагностики – частая причина ошибок врачей и формирования сердечной недостаточности у пациентов. Методы лечения такие же, как и при крупноочаговом остром инфаркте, однако период реабилитации у таких больных короче, а прогноз для жизни – более благоприятный.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда экг

Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт миокарда. Когда очаг некроза расположен в толще миокарда, не доходя до эндокарда и эпикарда, тогда на ЭКГ отмечается только отрицательный зубец Т, который определяется не менее 2 нед. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт, как и субэндокардиальный, диагностируется по данным ЭКГ в сочетании с клиникой (болевой синдром, субфебрильная температура, повышение содержания трансаминаз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Инфаркт правого желудочка. Распространение инфаркта миокарда левого желудочка на правый встречается сравнительно редко.

Изменения на ЭКГ, характерные для инфаркта правого желудочка, не описаны. Его очень трудно диагностировать. Об инфаркте правого желудочка можно подумать тогда, когда на фоне клиники появляется правожелудочковая недостаточность. Помогают в диагностике дополнительные отведения R v 3r , V4R, где выявляется патологический зубец QS (Н. А. Долгоплоск, И. А. Либов, 1981).

Инфаркт предсердий, как и предыдущая форма, встречается крайне редко, чаще в сочетании с распространением инфаркта на высокие отделы левого желудочка. Электрокардиографические признаки: смещение сегмента Р—Q вверх от изолинии более чем на 0,5 мм и вниз от изолинии на 1,2—1,5 мм; деформация зубца Р, различные виды предсердных нарушений ритма, возникающие параллельно развитию инфаркта.

Инфаркт миокарда на фоне блокад ветвей предсердно-желудочкового пучка. Распознавание инфаркта миокарда на фоне полной блокады правой или левых ветвей предсердно-желудочкового пучка бывает очень трудным. При переднем инфаркте миокарда на фоне блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка зубец Q в отведениях V1—V3, где комплекс QRS будет иметь форму QR или QRS вместо rSR’ или RR’. Сегмент S—Т в отведениях V1 и V2 чаще приподнят, но может быть и опущен за счет блокады, а зубец ТV1-2— отрицательный. Изменения в боковой стенке на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка дают уширение зубца Qv5,6, уменьшение зубца Rv5,6 и инверсию зубца Tv5,6.

При заднебазальном инфаркте миокарда на фоне блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка определяется малозаметное нарастание первого зубца RV1,2.

При блокаде правой ветви предсердно-желудочкового пучка зубец Т в отведениях V1 и V2 отрицательный, а при заднебазальном инфаркте с правой блокадой он становится высоким, положительным за счет дискордантных изменений с противоположной стенки.

На фоне блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка диагностика инфаркта миокарда всегда трудна. В таких случаях могут наблюдаться следующие признаки инфаркта миокарда (свежего или рубцов):
— появление зубца Q в отведениях V5 и V6. При неосложненной блокаде обеих левых ветвей в этих отведениях зубца q нет;
— зазубрина на восходящем колене зубца R v5,6;
— начальный зубец rS (первые 0,02—0,03 с) перед высоким широким зубцом Rv5„;;
— регресс зубца R в грудных отведениях справа налево — rV1,2 больше rV 3,4. Этот признак становится более достоверным тогда, когда регресс зубца Ц заканчивается зубцом q или QS в отведениях после регресса зубца R. Например, rV2 > rV3 > rV1 при QRV3;
— смещение сегмента S—ТV1-3 вниз с отрицательным зубцом Т, тогда как при неосложненной блокаде левых ветвей имеются смещение сегмента S—Т вверх и положительный зубец Т;

— подъем сегмента S—Т v5,6 положительным, а затем динамичным отрицательным зубцом Т;
— расшепление остроконечного малого зубца r II, III, aVF,
— зубец QS II, III, avF—признак не всегда достоверный;
— смещение сегмента S—ТII, III вниз с отрицательным зубцом Т;
— признаки инфаркта в левожелудочковых экстрасистолах.

Правильная интерпретация перечисленных изменений возможна лишь на основании тщательного анализа всех клинико-лабораторных данных, результатов других методов обследования в сопоставлении с динамическими электрокардиографическими исследованиями.

Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

+ О справочнике

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Мелкоочаговый инфаркт миокарда. К нему относят случаи возникновения у больных ишемической болезнью сердца мелких очагов некроза сердечной мышцы, характеризующиеся более легким по сравнению с инфарктом миокарда клиническим течением, отсутствием одних (аневризма сердца, разрыв сердца и др.) или редкостью других (сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков, асистолия, тромбоэмболии и т. д.) осложнений, наличием характерных изменений ЭКГ.

Мелкоочаговый инфаркт миокарда составляет примерно 20 % всех случаев инфаркта миокарда. Нередко (приблизительно в 30 % случаев) мелкоочаговый инфаркт миокарда может трансформироваться в крупноочаговый, в связи с чем он может быть расценен как предынфарктное состояние.

Ангинозная боль при мелкоочаговом инфаркте миокарда обычно сравнительно небольшой интенсивности и продолжительности, хотя между выраженностью боли и обширностью поражения миокарда не существует строгой зависимости. Затяжная боль при мелкоочаговом инфаркте миокарда может объясняться рецидивирующим течением (образованием новых очажков некроза) или длительной ишемией периинфарктной зоны. Если боль достаточно интенсивна, может развиться шок, хотя чаще артериальное давление имеет тенденцию к повышению. Звучность тонов сердца у большинства больных обычно не изменяется. Как правило, отсутствуют ритм галопа и шум трения перикарда. Тахикардия наблюдается не всегда и носит рефлекторный характер. Сердечная недостаточность развивается лишь в случаях множественных очагов некроза на фоне кардиосклероза после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Нарушения ритма и проводимости выявляются значительно реже, чем при крупноочаговом инфаркте миокарда, хотя, появляясь, могут быть тяжелыми вплоть до развития фибрилляции желудочков и полной предсердно-желудочковой блокады. Температура обычно не превышает 37,5 °С, лейкоцитоз 10—12-109/л, палочкоядерный сдвиг и эозинофилия регистрируются не всегда; эти изменения выражены слабее, чем при крупноочаговом инфаркте миокарда, и сохраняются относительно недолго. СОЭ увеличивается не у всех больных. Активность ферментов повышается кратковременно и незначительно. На ЭКГ отмечаются характерные для инфаркта миокарда изменения S—T и Т и формирование отрицательного зубца Т (до 20 дней и более) без патологического зубца Q.

Дифференциальная диагностика при мелкоочаговом инфаркте миокарда строится таким же образом, как и при крупноочаговом. Отличия от крупноочагового инфаркта миокарда, очаговой дистрофии и стенокардии приведены в разделе «Инфаркт миокарда» (см. табл. 10).

При дифференциации очаговых поражений следует иметь в виду, что изменения интервала ST и Т на электрокардиограмме, подобные мелкоочаговым некрозам и ишемии, могут наблюдаться при функциональных и метаболических расстройствах, гипокалиемии и гиперкатехоламинемии. Проводят индераловую (обзидановую) и калиевую пробы.

Калиевая проба. Через 1—2 ч после приема пищи (еще лучше натощак) в состоянии покоя регистрируется электрокардиограмма. Затем больному дают внутрь калия хлорид или другой препарат калия по 1 г на 10 кг массы (в среднем 6—8 г). Через 1 и 2 ч с:іОва регистрируют ЭКГ. При функциональных или метаболических нарушениях у 75—95 % лиц конфигурация ST и Т нормализуется, тогда как при ишемической болезни сердца не изменяется.

Индераловая (обзидановая) проба. ЭКГ регистрируют до и через 1 ч после приема внутрь 0,04 г индерала или обзидана. При функциональных сдвигах ЭКГ картина нормализуется или улучшается, при ишемической болезни сердца не изменяется.

Лечение мелкоочагового инфаркта миокарда проводится по тем же принципам и с применением тех же лекарственных средств, что и крупноочагового. Больные госпитализируются в специализированные кардиологические отделения, проходят те же этапы (госпитальный— в отделении или блоке, палате интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, в инфарктном отделении и в отделении реабилитаций больных инфарктом миокарда, санаторный — а специальном отделении реабилитации санатория кардиологического профиля или в специальном санатории реабилитации). Проводятся мероприятия по устранению болевого синдрома и несоответствия между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения, по борьбе с тромбообразованием, по коррекции электролитных нарушений и сдвигов кислотно-основного баланса, по профилактике и лечению нарушений ритма и проводимости, но предотвращению роста некротической зоны и т. д. Однако сроки пребывания больного в стационаре и на каждом из лечебно-реабилитационных этапов (кроме санаторного) меньше, чем при крупноочаговом инфаркте миокарда. Средние сроки различных этапов активизации больных при проведении реабилитации также сокращены (табл. 16).

Прогноз при мелкоочаговом инфаркте миокарда в общем благоприятный, особенно в случаях первого инфаркта, протекающего без осложнений. Летальность обычно не превышает 2—4 %. При повторных поражениях (даже мелкоочаговых), развитии мелкоочагового инфаркта миокарда на фоне рубцовых изменений миокарда после ранее перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда, возникновении осложнений прогноз ухудшается.

Профилактика мелкоочагового инфаркта миокарда проводится по тем же принципам, что и профилактика крупноочагового инфаркта миокарда (см. также «Инфаркт миокарда»).

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

МЕЛКООЧАГОВЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

При этой разновидности инфаркта вектор возбуждения миокарда существенно не изменяется: излившийся из некротизированных клеток калий не достигает эндокарда или эпикарда и не формирует токов повреждения, способных отобразиться на ЭКГ смещением сегмента S–Т.

Следовательно, из известных нам ЭКГ-признаков инфаркта миокарда остался только один — отрицательный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.

Отличительной особенностью этого отрицательного зубца Т от аналогичных изменений при ишемии является сохранение негативности 12–14 дней. Затем зубец Т постепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электрокардиографически интрамуральный инфаркт миокарда можно установить только в динамике, осуществляя ЭКГ контроль в течение 12–14 дней.

В связи с введением в практику Международной Классификации Болезней десятого пересмотра (МКБ-10) претерпели изменения или были изъяты ряд нозологических терминов, в том числе и «интрамуральный инфаркт миокарда». Таким образом, эта разновидность мелкоочагового инфаркта миокарда в настоящее время не является самостоятельным нозологическим заболеванием.

Сведем полученные данные в таблицу.

Отсутствует в отведениях над областью инфаркта

уменьшен в амплитуде в отведениях над областью инфаркта

патологический зубец Q

Есть в отведениях над областью инфаркта

Есть в отведениях над областью инфаркта

подъем сегмента S–Т выше изолинии

Есть в отведениях над областью инфаркта

Есть в отведениях над областью инфаркта

депрессия сегмента S–Т

Есть в отведениях, противоположных области инфаркта

Есть в отведениях, противоположных области инфаркта

более 0,2мВ в отведениях над областью инфаркта

отрицательный зубец Т

есть в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта

есть в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта

сохраняется 12–14дн в отведениях над областью инфаркта

не имеет диагностического значения

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ К ГЛАВЕ 7

Приведенные выше ЭКГ-признаки инфаркта миокарда позволяют в большинстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациях инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь идет об инфарктах миокарда высокой локализации, т.е. о его расположении в базальных отделах желудочков, непосредственно прилежащих к предсердиям.

1. ПЕРЕДНЕБАЗАЛЬНЫЙ ИЛИ ВЫСОКИЙ ПЕРЕДНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Для инфаркта миокарда этой локализации характерно то, что запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не позволяет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет место лишь негативность зубца Т в aVL.

Однако, если записать грудные отведения устанавливая регистрирующий электрод на два межреберья выше обычных позиций, то в таких отведениях четко обозначатся ЭКГ признаки инфаркта миокарда, которые мы рассматривали ранее.

2. ЗАДНЕБАЗАЛЬНЫЙ ИЛИ ВЫСОКИЙ ЗАДНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

При данном инфаркте миокарда ни один из рассмотренных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднебазального инфаркта является признак +R V1 и V2, который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5mV в правых грудных отведениях.

3. ЭКГ-ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА ПРИ ПОЛНОЙ БЛОКАДЕ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульс возбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводящей системе желудочков, а иными путями.

Поэтому прямых, знакомых нам признаков инфаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Однако есть несколько косвенных признаков, указывающих на наличие переднего инфаркта миокарда левого желудочка:

• а) Появление зубца Q в левых грудных отведениях V5 и V6. При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбуждения левого желудочка направлен на регистрирующие электроды V5 и V6, и в этой связи зубца Q в левых грудных отведениях не бывает. Его появление при блокаде означает наличие некроза передней стенки левого желудочка.
• б) Отсутствие прироста зубца R от отведения V1 к V4. Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно постепенное увеличение амплитуды зубца R при последовательном сравнении ее в грудных отведениях V1–V2–V3–V4. При переднем инфаркте левого желудочка динамики прироста зубца R не наблюдается.
• в) Наличие положительного зубца Т в V5 и V6. Одним из ЭКГ-признаков блокады левой ножки пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового комплекса QRS и зубца Т. В отведениях V5 и V6 основным зубцом комплекса QRS является зубец R, следовательно, зубец Т при блокаде левой ножки будет всегда отрицательным. Его позитивность указывает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.

4. ОСТРЕЙШАЯ СТАДИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Ряд исследователей выделяют в развитии инфаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным интервалом от «1–3мин» до «1–3ч».

В связи с редкими случаями регистрации ЭКГ в эти сроки развития инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокардиографических критериях, но считают, что первыми вовлекаются в процесс субэндокардиальные слои. Поэтому логично предположить, что ЭКГ признаком острейшей стадии крупноочаговых инфарктов могут быть признаки субэндокардиальной ишемии или субэндокардиального некроза.

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО АНАЛИЗУ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ

Приведенный в начале главы план изложения темы помимо своего прямого назначения имеет еще и практическую значимость.

Именно в такой последовательности, как изложен план, должна анализироваться электрокардиограмма на предмет диагностики инфаркта миокарда:

• 1. Настройтесь на диагностику крупноочагового некроза.
• 2. Взяв в руки ЭКГ, ищите ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, концентрируя внимание только на признаках. Например, первый признак — патологический зубец Q. Внимательно просматривая каждый комплекс в каждом отведении, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ, повторите осмотр на сей раз со вторым признаком — отсутствие или уменьшение высоты зубца R. И так с каждым признаком.
• 3. Найдя эти признаки, определитесь с локализацией инфаркта миокарда. В этом вам помогут сведения, которые изложены в разделе отведения. Не беда, если вам не удалось это сделать максимально точно.
• 4. Оцените соотношение высоты зубца R и глубины зубца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием позволит диагностировать трансмуральный или субэпикардиальный инфаркты.
• 5. Определите стадию инфаркта по отношению сегмента S–Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.
• 6. Если диагностический поиск прошел успешно, сформулируйте электрокардиографический диагноз, опять же следуя предложенному плану, например: трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.
• 7. Если вам не удалось найти ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда, поищите ЭКГ-признаки мелкоочагового инфаркта миокарда. Не спешите отвергать диагноз инфаркта при отрицательном результате поиска, проследите ЭКГ в динамике через 3–5 часов, используйте биохимические методы диагностики некроза миокарда, помните, что зарегистрировать на ЭКГ-признаки инфаркта удается не всегда.