Замена б блокаторов при лечении пороков сердца

Замена б блокаторов при лечении пороков сердца

Бета-Адреноблокаторы — основные ЛС первого выбора в схеме лечения больных стенокардией, особенно перенесших ИМ или с умеренным наличием ХСН бета-АБ «денервируют сердце», блокируют действие норадреналина (выделяющегося из нервных окончаний) на адренорецепторы (бета1 — преимущественно в сердце, бета2 – в бронхолегочной ткани), замедляют функцию синусового узла (снижают ЧСС и удлиняют время диастолы) и проводимость, уменьшают напряжение стенки миокарда (благоприятствуя этим полезному перераспределению крови из эпикардиальных зон в эндокардиальные) и тормозят активность бета1-адренорецепторов сердца при ФН.

Все это предотвращает последующую тахикардию, повышение УОС (отрицательный хронотропный и инотропный эффекты), приводя к снижению ПО2 миокардом и его ишемии (уменьшается ангинозная боль) бета-АБ медленно повышают ФВЛЖ (за счет роста времени коронарной перфузии) Они не только устраняют симптомы Ст (улучшая качество жизни), но и снижают АД, оказывают антиаритмический эффект и улучшают долговременный прогноз — уменьшают частоту развития ИМ и ВСС после перенесенного ИМ бета-АБ существенно не влияют на уровни ОХС, ХСЛПНП, но могут несколько ухудшать другие липидные показатели (повышать содержание ТГ и снижать ХСЛПВП).

Дополнительно они защищают атеросклеротическую бляшку, предотвращают резкое повышение АД, в том числе резкое изменение гемодинамики в коронарных артериях (сохранение в них стабильных параметров кровотока снижает вероятность разрыва атеросклеротической бляшки), обладают антиагрегационным действием

Бета-адреноблокаторы делятся
• на селективные, действующие на бета1-адренорецепторы (им следует отдавать предпочтение), — атенолол (25—100 мг/сут), метопролол (100—200 мг/сут), бисопролол (2,5—20 мг/сут), невибилол (5 мг/сут) Эта кардиоселективность ЛС относительна в средних терапевтических дозах (необходимых для контроля за Ст у больных ХОБЛ, БА) они могут вызывать бронхоконстрикцию у ряда чувствительных больных (за счет некоторого влияния на бета2-адренорецепторы),
• неселективные — пропранолол (80—160 мг/сут), карведиол (кориол — сначала назначают по 12,5 мг 2 раза в сутки, затем с интервалом в 1—2 недели повышают дозу до 50 мг/сут)

Бета-адреноблокаторы назначают обычно при стенокардии от ФН (или у лиц со стенокардией после перенесенного ИМ) вначале в малой дозе, потом ее повышают под контролем ЧСС (ориентир адекватного лечения) В покое ЧСС должна равняться 55—60 уд/мин, если ЧСС более 70 уд/мин, то доза недостаточная У больных с упорными, рецидивирующими болями следует снижать ЧСС менее 50 уд/мин (если это не вызывает клинических проявлений брадикардии)

Бета-адреноблокаторы назначают (при отсутствии противопоказаний) всем больным стабильной Ст (когда ишемия связана не только с ФН, но и со стрессовыми ситуациями), особенно сочетающейся с АГ, умеренной ХСН, тахикардией, аритмией (суправентрикулярной или желудочковой) и БИМ, в виде монотерапии при ФК1. В комбинации с другими антиангинальными ЛС -при Ст ФК 2-4 . Бета-АБ назначают на длительный период (особенно после перенесенного ИМ), так как они удлиняют сроки жизни и на 30% снижают риск ССЗ (чем дольше их принимать, тем больше срок жизни) Больным с сохраняющейся ангинозной болью или повышением АД бета-АБ вводятся внутривенно (метопролол по 5 мг каждые 5—10 мин до достижения необходимых ЧСС и АД, потом дают внутрь по 25—50 mi 2 раза в сутки)

Бета-адреноблокаторы хорошо сочетаются с нитратами (блокируют вызываемую нитратами тахикардию) или БМКК (но не с верапамилом и дилтиаземом — может наступить стойкая брадикардия), в комбинациях меньшие дозы оказывают больший эффект бета-АБ не назначают при Ст Принцметала, где нет существенного анатомического сужения коронарных артерий Отменять бета-АБ надо постепенно (в течение 3-10 дней), так как быстрая отмена вызывает обратный эффект («синдром отмены»), т е ухудшение течения Ст

Частыми ошибками при назначении бета-адреноблокаторы являются применение малых доз и назначение их реже, чем необходимо. Критерии эффективности бета-АБ снижение ЧСС на 10—15 уд/мин, приступов Ст и рост ТФН

Выбирая бета-адреноблокаторы, следует обращать внимание на его кардиосе-лективность, липофильность, пути выведения и частоту дозирования. При Ст все бета-АБ эффективны, но лучше использовать селективные бета 1-адреноблокаторы. Большинство неблагоприятных эффектов бета-АБ связано с блокадой бета 2-адренорецеп-торов. Противопоказания к приему бета-АБ: бронхоспазм (БА, ХОБЛ); СССУ; выраженная АВ-блокада II—III степени; падение АД; КШ; брадикардия и выраженная слабость сократительной функции ЛЖ (ФВЛЖ менее 40%) на фоне ХСН. Бета-АБ должны назначаться с осторожностью больным СД, принимающим инсулин (могут маскировать проявления гипогликемии), и с патологией периферических артерий (возможно усиление симптоматики). Бета-АБ способны вызывать симптоматику со стороны ЦНС (сонливость, нарушение сна, депрессия), что обусловлено их липофильностью, эректильную дисфункцию и снижать ТФН.

Примечание. Синтезированы «гибридные» препараты, обладающие свойствами b-блокаторов и вазодилататоров, не связанными с адренорецепторами, например карведилол.
Кардиоселективные b1-адреноблокаторы в 50 раз эффективнее блокируют b1-адренорецепторы, чем b2-адренорецепторы.
Фактически избирательность (селективность) означает, что требуется в 50 раз больше блокатора, чтобы достичь той же блокады b2-рецептора, что и b1-рецептора.
Однако по мере увеличения концентрации препарата в области рецептора избирательность действия постепенно теряется

Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца

Аортальные пороки сердца.

Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром 2 , коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.

Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами.

У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана. В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом.
Операции проводятся как из стандартного так и миниинвазивного доступа.

Митральные пороки сердца.

Показания к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК ≤1 см 2 считается критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см 2 может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК 2 и II и более функциональный класс NYHA.
Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм 2 , II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA. Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м 2 , так как увеличение его ≥ 60 мл/м 2 предполагает неблагоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами.

При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена.

У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.

Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

Пороки трехстворчатого клапана.

Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия 2 , а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие II- III степени. При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной легочной гипертензии: ДЛА > 50 мм рт.ст., толщины стенки ПЖ > 7мм, диаметра ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ 0 .

Биологические протезы.

Створки протеза сформированы из биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

Аллографты.

Современным направлением в хирургическом лечении поражений клапанного аппарата является использование криоконсервированных аллографтов. Появление в последние годы современной криогенной техники позволило создать условия для длительного сохранения жизнеспособности биологических объектов, что обеспечивает их нормальную функцию в организме после имплантации.

220036, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110Б

Лечение порока сердца в Израиле — опытные врачи и новейшие методики

Израильские специалисты успешно лечат полный спектр врожденных и приобретенных пороков сердца. Всего через три-четыре дня диагностики пациент получает точный диагноз и отправляется на лечение.

Врачи центра Ассута Комплекс применяют широчайший спектр эффективных методов лечения — современные медикаментозные средства, открытую и малоинвазивную замену клапанов, реконструктивные операции по вальвулопластике и т.д. Благодаря их опыту и знаниям, многие тысячи пациентов сегодня смогли полностью избавиться от заболевания и ведут активный образ жизни.

Как лечат порок сердца в Израиле

Пороки сердца представляют собой большую группу патологий, связанных с врожденными или приобретенными структурными аномалиями сердца. Врожденные пороки возникают еще на этапе развития плода и могут как носить угрожающий для жизни характер, так и вовсе не проявляться симптоматически. Приобретенные возникают в результате патологических изменений в сердце на протяжении длительного времени. В подавляющем большинстве случаев врачи центра Ассута Комплекс имеют дело с приобретенными пороками, представляющими собой дефекты сердечных клапанов.

Анатомически сердечные клапаны представляют собой часть плотной соединительной ткани, отвечающую за регулирование потока крови, поступающего в сердце и крупные кровеносные сосуды. Дисфункция одного из сердечных клапанов приводит к выраженной в той или иной степени сердечной недостаточности.

Методы лечения порока сердца в Израиле заключаются в вальвулопластике (реконструкции) и замене клапанов на искусственные, также применяется медикаментозная терапия. В целом, лечение сердечных заболеваний обычно включает:

1. Изменение образа жизни. К ним относятся употребление обезжиренной и низкокалорийной диеты, 30 минут умеренных упражнений большую часть дней недели, отказ от курения и ограничение употребления алкоголя.
2. Лекарственные препараты. Врач также может назначить лекарства для борьбы с сердечными заболеваниями. Тип лекарства будет зависеть от типа сердечных заболеваний.
3. Медицинские процедуры или операции. В некоторых случаях могут быть рекомендованы конкретные процедуры или операции. Тип процедуры/операции будет зависеть от типа сердечной болезни и степени повреждения сердца.

Стеноз митрального клапана

Патологическое сужение (стеноз) просвета митрального клапана при наличии симптоматических проявлений лечится с помощью баллонной пластики или замены клапана. Наиболее часто проводится баллонная митральная вальвулопластика — малоинвазивная операция, при которой просвет клапана увеличивается за счет вводимого в него при помощи катетера надувного баллона. Процедура проводится в условиях местной анестезии. Катетер с баллоном вводится через одну из вен и доводится до правого предсердия. Далее катетер через межпредсердную перегородку вводится в левое предсердие. Затем надуваются передняя и задняя часть баллона, надежно фиксируя его центральную часть в районе клапана. После этого на короткое время надувается средняя часть баллона, в результате чего просвет клапана восстанавливается до естественных размеров.

Процедура легко переносится и в 70-75% случаев обеспечивает купирование стеноза и длительный терапевтический эффект (отсутствие повторного сужения просвета клапана на протяжении 10 лет и более).

Стеноз аортального клапана

В случае умеренной симптоматики при стенозе клапана, обеспечивающего выход крови из левого желудочка в аорту, пациент может просто периодически наблюдаться у врача. При выраженной клинической картине могут назначаться лекарственные средства из группы бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов.

Наиболее эффективные методы лечения заключаются в хирургических вмешательствах. Реконструкция клапана обычно показана при лечении врожденного стеноза. Традиционными техниками реконструкции являются баллонная вальвулопластика и комиссуротомия (разделение спаек, обеспечивающее увеличение просвета клапана). Баллонная вальвулопластика в основе своей напоминает такую же процедуру, которая применяется для лечения стеноза митрального клапана и чаще всего проводится маленьким пациентам.

Замена клапана — процедура, которая применяется для терапии стеноза аортального клапана у взрослых пациентов. Раньше стандартной техникой выполнения данной операции было открытое вмешательство, сегодня специалисты центра Ассута Комплекс широко применяют малоинвазивные эндоскопические методы и транскатетерную чрескожную замену клапана. Все виды операций имеют выраженный терапевтический эффект и хороший многолетний прогноз.

Недостаточность митрального клапана

Предпочтительным методом лечения данной патологии является реконструктивная операция , на втором месте по популярности — замена клапана. Основные доводы в пользу выбора пластики по сравнению с заменой клапана — ограниченный срок службы искусственных клапанов, выполненных из биоматериалов (через 10-15 лет понадобится провести повторную операцию) и необходимость постоянно принимать разжижающие кровь средства при имплантации клапанов из синтетических материалов.

При проведении реконструктивной операции ткани, приводящие к пролапсу, подвергаются резекции, а структуры сердца в данной области укрепляются и сшиваются при помощи полимерных материалов (часто применяется Gore-Tex, как наиболее прочный).

Недостаточность аортального клапана

Лекарственная терапия данной патологии заключается в применении сосудорасширяющих препаратов. В случае выраженной клинической картины рекомендуется операция по замене клапана, она проводится открытым способом.

• Аортокоронарное шунтирование
• Кардиологическая реабилитация
• Кардиохирургические операции
• Ангиография

Диагностика

Полный курс диагностики в центре Ассута Комплекс составляет порядка трех дней.

Первый день — консультация

Из аэропорта пациент в сопровождении встретившего его представителя клиники (куратора-переводчика) направляется в Ассута Комплекс, где проходит первая консультация у ведущего специалиста (кардиолога, кардиохирурга).

Второй день — исследования

Следующий день пациент проводит за диагностическими процедурами.

• Рентгенография грудной клетки может показать увеличение размера предсердий и желудочков, кальцификацию клапана и прочие аномалии.
• ЭКГ дает возможность сделать предварительные выводы о наличии того или иного порока сердца.
• Эхокардиография — основная процедура, позволяющая поставить точный диагноз.
• Катетеризация сердца — инвазивная диагностическая процедура, при которой в сердце вводится катетер. Процедура позволяет сделать окончательные выводы о наличии стеноза или недостаточности аортального клапана.

Третий день — консилиум

Завершает программу диагностики консилиум. Комиссия во главе с ведущим специалистом оценивает данные диагностики и подбирает наиболее эффективные виды лечения.

• Рентгенография
• Основные виды функциональной диагностики- электрокардиография и допплерография

Сколько стоит лечение порока сердца в Израиле

Отзывы о лечении порока сердца в Израиле позволяют достоверно оценить, насколько приемлемы по цене различные виды терапии в стране. Подавляющее большинство пациентов из Канады, США, Германии, Швеции и других развитых стран свидетельствуют, что стоимость диагностических и лечебных процедур в израильских клиниках дешевле, чем у них на родине, как минимум на 35-45%.

Амбулаторное ведение больных после протезирования клапанов сердца

Хирургическая коррекция клапанов сердца, в том числе имплантация клапанов, довольно распространенный метод лечения. Оперированные пациенты нуждаются в регулярном наблюдении по месту жительства кардиологом или при его участии. В то же время врачи амбулаторной практики, в том числе и кардиологи, недостаточно осведомлены о рациональных методах ведения таких больных.

Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение. Если до операции эти пациенты имели ХСН III—VI ФК со значительно измененной гемодинамикой, то после операции большинство из них относятся к I—II ФК.

Однако после успешно проведенной операции увеличенным остается левое предсердие, особенно это относится к пациентам, оперированным по поводу митральной недостаточности, у которых размер левого предсердия близок к 6 см. Клиническая картина ХСН у больных с митральным протезом зависит именно от размера левого предсердия. У больных с жалобами на одышку, снижающую переносимость нагрузки до уровня III ФК, размер левого предсердия превышает, как правило, 6 см.

Качество жизни больных после изолированного аортального протезирования оказалось лучше, чем у пациентов, оперированных на митральном клапане. В результате имплантации аортального протеза как по поводу аортального стеноза, так и по поводу аортальной недостаточности, полость ЛЖ практически нормализуется, размеры левого предсердия у этих пациентов также приближаются к нормальной величине, по сравнению с больными с митральным пороком, повышается сердечный выброс ЛЖ. Как правило, у этих пациентов сохраняется синусовый ритм. Всем этим и объясняются более высокие результаты этого вида протезирования.

В то же время масса миокарда у больных после аортального протезирования часто остается увеличенной в течение длительного периода времени и снижается умеренно. Отсюда следует, что большинство таких пациентов нуждаются в постоянной коррекции симптомов ХСН, включая диуретики, ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, при наличии мерцания предсердий — сердечные гликозиды.

Что касается физической активности в отдаленном послеоперационном периоде, то при нормальных размерах камер сердца и сохраненной систолической функции сердца, особенно при сохраненном синусовом ритме, физическая активность может не ограничиваться. Однако таким больным не следует участвовать в соревновательных видах спорта и переносить предельные для них нагрузки.

При увеличенном левом предсердии и/или сниженной систолической функции следует исходить из соответствующих рекомендаций, касающихся больных с левожелудочковой недостаточностью. В этом случае при умеренных изменениях этих показателей и незначительной задержке жидкости рекомендуется ходьба в обычном темпе 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки (табл. 11).

При значительном снижении фракции выброса (40% и ниже) рекомендуются прогулки в медленном темпе. При низкой ФВ начинают с 20-45-минутных нагрузок на уровне 40% от максимально переносимой мощности нагрузки 3-5 раз в неделю и доводить ее следует очень постепенно до 70% уровня.

Все пациенты с протезированными клапанами сердца постоянно должны получать антикаоагулянты — варфарин в начальной дозе 2,5-7,5 мг/сут, желательный уровень MHO (>2) наступает на 4-5-й день. В это время для «прикрытия» больного одновременно с варфарином вводится гепарин.

Первая доза составляет 5 000 ЕД в/в, затем по 5 000 ЕД под кожу 4 раза в день под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или хотя бы времени свертывания крови. Но лучше использовать низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан) — 40 мг (0,4 мл 1 раз в сутки или фраксипарин — 0,3 мл 1 раз в день. Гепарин вводится до увеличения MHO >2,5.

Поддерживающая доза варфарина составляет 2,5-7,5 мг/сут. При лечении дозу варфарина титрируют под обязательным контролем MHO. Этот показатель у пациентов с механическими протезами клапанов должен быть равен 2-3. Дальнейшее увеличение MHO увеличивает риск кровотечения.

Контроль MHO: определяется исходная величина, затем этот анализ делается ежедневно, пока не будет достигнут уровень 2,5-3,5. Затем MHO нужно определять 2—3 раза в неделю в течение 2 недель подряд. В последующем исследовании выполняется 1 раз в месяц, в зависимости от постоянства MHO. Поскольку забор крови должен производиться через 8-10 ч после приема варфарина, прием последнего следует проводить в 21-22 ч. Если определение MHO невозможно, следует использовать «устаревший» протромбиновый показатель, его следует снижать до 40-50%.

Побочные действия варфарина: возможные кровотечения, риск развития инсульта (антикоагулянты даже в обычных дозах увеличивают риск инсульта в 7-10 раз), тошнота, рвота, понос, экзема, выпадение волос.

Противопоказания: кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бактериальный эндокардит, механическая желтуха, сахарный диабет, AT III степени, алкоголизм, беременность, планируемые хирургические вмешательства, гиперчувствительность к препарату.

После выписки из кардиохирургического отделения больные должны наблюдаться участковым терапевтом, лучше 1-й год после операции у кардиолога (табл. 12).

При очередном приеме больного следует обращать внимание на наличие передозировки антикоагулянтами (немотивированные синяки, кровотечение из порезов, цвет кала, месячных, диспепсические расстройства). При физикальном исследовании осматривают кожу, губы, конъюнктиву (кровоизлияния, цианоз). Из лабораторных показателей обязательны: анализ крови (с подсчетом эритроцитов и тромбоцитов), MHO, анализ мочи (гематурия), остальные анализы по показаниям.

Вопросы трудоустройства решаются ипдивидуально. При всех видах протезирования клапанов сердца от 90 до 100% больных считают результаты операции хорошими или отличными. Как следует в этих случаях поступать? На один год непосредственно после операции протезирования клапанов сердца должна определяться нерабочая II группа инвалидности, так как миокард после операционной травмы восстанавливается примерно в течение одного года.

Кроме того, группа инвалидности должна устанавливаться при потере или снижении квалификации и/или невозможности выполнять работу но той специальности, которую имел больной перед заболеванием. Причины стойкой утраты трудоспособности у больных после кардиохирургических операций могут быть связаны не с низкой переносимостью физической нагрузки, а с результатом когнитивных расстройств и снижением мнестических функций после длительных операций с применением искусственного кровообращения.

Высокая толерантность к физической нагрузке при однократном исследовании на тредмиле и/или на велоэргометре не означает безвредность регулярной мышечной работы, и, по-видимому, не стоит при любых обстоятельствах позволять пациенту с искусственным клапаном сердца выполнять работу, требующую высокого физического напряжения. На второй год и в последующем, если труд не связан с средней и тяжелой степенью физической нагрузки или нервно-психическими нагрузками возможен перевод на III группу инвалидности, хотя это необязательно. Нельзя работать на дачном участке. Беременность противопоказана.