Идиопатическая мерцательная аритмия

Идиопатическая аритмия

Физиологические причины

Любое увеличение нагрузки на организм приводит к возрастанию частоты сердечных сокращений, в этом случае речь идет о физиологической аритмии, которая не требует вмешательства. Ее может вызывать:

• физическая активность;
• эмоциональное напряжение и волнение;
• обильная еда и прием алкоголя;
• курение;
• употребление напитков, содержащих кофеин;
• повышение температуры тела.

В некоторых случаях частота сердечных сокращений изменяется в зависимости от дыхательного цикла, это состояние называется дыхательной аритмией и является вариантом нормы.

Идиопатическая аритмия

Опасность идиопатической аритмии заключается в том, что она может развиться внезапно, на фоне полного здоровья. Как правило, в ее основе лежит наличие дополнительных путей проведения нервного импульса, которые невозможно определить при обычном обследовании. Под действием каких-либо внешних факторов запускается патологический механизм и возникает нарушение ритма. Обсуждается и роль наследственной предрасположенности.

Аритмии могут быть вызваны заболеваниями сердца или патологией любых других органов. В некоторых случаях они связаны с приемом лекарственных препаратов или употреблением алкоголя и кофеин-содержащих напитков. Вне зависимости от механизма развития нарушения ритма, лечение, прежде всего, направлено на устранение провоцирующего фактора. Если это оказывается неэффективным, назначают специальные лекарственные препараты.

От «идиопатических» аритмий к синдрому ДКМП: единство нозологической структуры и подходов к лечению

Недоступ А.В. Благова О.В.

Два синдрома. которые вынесены в название статьи, на первый взгляд могут представляться весьма далекими друг от друга. Действительно, больных с «идиопатическими» аритмиями нередко называют пациентами «со здоровым сердцем», в то время как под дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), несмотря на все терминологические дискуссии, на практике часто подразумевают терминальную стадию различных заболевания сердца с дилатацией его полостей и падением сократимости, т.е. по сути «большое сердце». Однако при ближайшем рассмотрении между указанными группами больных оказывается много общего.

При современной узкой специализации даже внутри одной терапевтической дисциплины (здесь – кардиологии) этими проблемами нередко занимаются разные специалисты. Если в первом случае это аритмологи. в т.ч. интервенционные, которые во многих российских центрах располагают специализированными отделениями. то в случае синдрома ДКМП ситуация сложнее. Крупных центров и институтов, которые на современном уровне занимались бы проблемой некоронарогенных заболеваний миокарда (НКЗМ), в России практически нет; отделения со специализацией в этом направлении единичны. Такие больные попадают в общекардиологические стационары либо в отделения. которые занимаются лечением хронической сердечной недостаточности (ХСН) как общего исхода многих заболеваний.

Вместе с тем, уровень развития проблемы требует, с одной стороны, определенной специализации (не только возможности выполнения морфологического, вирусологического, иммунологического и ряда других исследований, но и опыта в работе с подобными больными), с другой, что не менее важно, – целенаправленного объединения усилий разных специалистов: терапевтов-кардиологов, кардиохирургов, реаниматологов, инфекционистов, генетиков, иммунологов, морфологов, специалистов по лучевой диагностике и др. В данной работе мы проводим анализ собственного опыта работы с двумя полярными группами больных с НКЗМ, накопленного в ходе такого сотрудничества, и касаемся некоторых общих вопросов.

Вопросы терминологии и классификации

Понятию «идиопатические аритмии&raquo ; более 50 лет; закрепился термин «lone (изолированная) atrial fibrallation» [W. Evans и P. Swann, 1954]. Под идиопатическими понимают аритмии у больных (как правило, моложе 60 лет) без структурных изменений сердца; аритмии с неустановленной этиологией. Наиболее строгое определение подразумевает, что исчерпаны все возможности для диагностики причины аритмии. Но и в этом случае предлагаются определения «аритмия неясной этиологии» либо «первичная электрическая болезнь сердца». Мы берем термин «идиопатические» в кавычки, поскольку он отражает лишь нераспознанность, но не отсутствие причины аритмии.

Термин «синдром ДКМП&raquo ; пока широкого распространения не получил и требует объяснения. В России общепринятой остается классификация НКЗМ Н.Р. Палеева и соавт. выделяют миокардиты, миокардиодистрофии и кардиомиопатии (КМП) [2]. Наиболее устоявшимся термином является миокардит [I.F. Sobernheim, 1837]: пережив периоды излишне широкого применения (диагноз «хронический миокардит» был популярнейшим диагнозом второй половины XIX и первой четверти XX вв. [1]) и спада после выделения коронарной и гипертонической болезней (P. White), он снова (со времен работы I. Gore и O. Saphir, 1947) находится на волне интереса, что во многом связано с внедрением биопсии миокарда.

Для выделения невоспалительных поражений сердечной мышцы в 1928 г. Riseman использовал термин «миокардоз», а в 1935 г. Г.Ф. Ланг – «дистрофия миокарда». Наконец, термином «кардиомиопатии» W. Brigden в 1957 г. обозначил заболевания миокарда неизвестной природы (не связанные с воспалением, ИБС, гипертонией и др.); однако в дальнейшем природа КМП стала частично выясняться. В 1996 г. в классификации ВОЗ все КМП с установленной этиологией были названы специфическими (в т.ч. метаболическая, воспалительная, клапанная, ишемическая, гипертензивная). Определенный смысл в этом был: КМП развивается лишь у некоторой части пациентов с ИБС, гипертонией и др. имеющих, видимо, генетическую предрасположенность. Однако исходный смысл понятия КМП оказался полностью утрачен.

Понятие «воспалительная КМП» характеризует миокардит с дисфункцией миокарда и включает в себя случаи постмиокардитического кардиосклероза, точно указывая на природу (но не стадию) процесса, его необратимость и серьезный прогноз. Вместе с тем, все варианты миокардита без декомпенсации остались вне классификации 1996 г. Ее положительным аспектом стало выделение структурно-функциональных вариантов КМП: дилатационной, гипертрофической, рестриктивной. Европейская классификация 2007 г. сохранила эти варианты, выделив среди них идиопатические и генетические [3].

Наконец, в американской классификации 2006 г. КМП разделены на первичные и вторичные по принципу избирательности поражения сердца [8]. К ним перестали относить синдром ДКМП в рамках ИБС, гипертонии и пороков, но отнесли каналопатии (с нарушением одной из функций сердца – электрической), что вполне закономерно и закрепляет обозначенное нами в заглавии сближение разных по своим проявлениям НКЗМ. Эта классификация во многом противоречива: к примеру, две лизосомальные болезни (Данона и Фабри) разнесены по разным группам. ДКМП выделена как смешанная (генетическая и негенетическая) первичная КМП, миокардиты (воспалительная КМП) отнесены к группе приобретенных первичных КМП, а саркоидоз и миокардит при диффузных болезнях соединительной ткани – к вторичным КМП.

На наш взгляд, классификация НКЗМ Н.Р. Палеева является фундаментальной и неоспоримой, не допуская смешения нозологий с различными этиологией и патогенезом. Столь же обоснованным считаем выделение этими авторами инфекционно-иммунного варианта миокардита (в зарубежной литературе присутствуют лишь инфекционный и идиопатический ). Термин отражает представления о трудноразделимых фазах единого процесса: инфекционной, иммунной и дистрофической; в то же время понятие идиопатического миокардита ушло из отечественной классификации (он «разошелся» по другим рубрикам). Применение биопсии миокарда дает основания для дальнейшего подразделения миокардита (на вирус-позитивный и вирус-негативный и др.); отметим также, что далласские критерии миокардита (инфильтрация) не охватывают паренхиматозного и иммунокомплексного вариантов и требуют дополнений.

Далее мы будем различать понятия «синдром ДКМП&raquo ; и собственно ДКМП. С нашей точки зрения, в настоящее время правильно понимать под собственно ДКМП дилатацию камер сердца, как минимум левого желудочка, со снижением его сократимости (ФВ 2,0 (ОР 2,26), VTI Лечение больных аритмиями, синдром ДКМП, синдрома ДКМП