Стабильная стенокардия классификация

Стабильная стенокардия – классификация, диагностика, лечение…

Для стабильной стенокардии характерны приступы боли, стереотипные и неизменные по характеру и частоте в течение последнего месяца. Эту стенокардию рассматривают как медленно прогрессирующую, которая не приводит к развитию инфаркта миокарда или к внезапной смерти в ближайшем времени.

Стабильная стенокардия — Классификация.

По рекомендациям Канадской ассоциации кардиологив (1974) различают четыре функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии.

При I ФК приступы боли возникают редко, обычно в случае максимальных физических или психоэмоциональных нагрузках. Изменения на ЭКГ выявляют редко, диагностируют сужение венечных артерий (чаще одной) на 50%.

При II ФК стенокардия возникает при подъеме по лестнице выше, чем второй этаж или при ходьбе в среднем темпе по ровной местности на 300- 400 м. Переносимость физической нагрузки несколько ограничена. Пораженные одна или две венечные артерии более чем на 70%. В анамнезе может быть перенесен инфаркт миокарда.

При III ФК стенокардическая боль появляется при подъеме по лестнице на первый этаж или при ходьбе по ровной местности на 100- 200 м. Толерантность к физической нагрузке значительно ограничена. Пораженные две или три венечные артерии на 70-80%. Часто оказывается перенесенный инфаркт миокарда. Могут возникать приступы стенокардии покоя.

При IV ФК незначительное физическое напряжение (уборка в комнате, и т.д.) провоцирует боль в грудной клетке. Стенокардия возникает в бытовых условиях. Значительно поражены все четыре венечные артерии. Часто имеющиеся постинфарктный кардиосклероз и приступы стенокардии покоя.

Стабильная стенокардия — Диагностика.

Диагноз стабильной стенокардии подтверждают неинвазивные или инвазивные методы исследования:

1. электрокардиография (позволяет выявить изменения, характерные для ишемии миокарда):

• четкий переход сегмента ST в зубец Т;
• горизонтальное снижение сегмента ST на 1-2 мм;
• повышение сегмента ST над изолинией;
• увеличение амплитуды зубца Т в динамике;
• реципрокные изменения сегмента ST;
• инверсия зубца T;
• псевдонормализация зубца Т.

1. Холтеровский мониторинг.
2. Нагрузочные пробы:

• велоэргометрия;
• тредмил.

1. Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием.
2. Стресс-эхокардиография.
3. Фармакологические пробы:

• дипиридамолова;
• добутаминова.

1. Коронарная ангиография.

Больные со стабильной стенокардией I и II ФК обычно не нуждаются в стационарном лечении и антиангинальной терапии. Необходима коррекция факторов риска. Пациенты с III и IV ФК стенокардии подлежат амбулаторному лечению или плановой госпитализации в стационар 1-2 раза в год для вторичной профилактики ИБС.

Стабильная стенокардия — Лечение.

Основу медикаментозной терапии стабильной стенокардии формируют три группы антиангинальных препаратов (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция), антитромботические средства, гиполипидемические и метаболические препараты.

Нитраты: нитроглицерин, нитросорбид, изосорбида динитрат (кардикет), изосорбид 5-мононитрат (оликард), нитроглицеринретард (сустак, нитронг), нитроглицериновый пластырь или вазодилататоры с нитратоподибным действием (молсидомин, или корватон, сиднофарма), а также никорандил.

β-Адреноблокаторы: атенолол (тенормин), бетаксолол (локрен), метопролол (корвитол, эгилок), метонрололретард, бисопролсл, карведилол.

Антагонисты кальция: верапамил (изоптин), дилтиазем (далзем, кардил), нифедипин (коринфар, адалат), амлодипин (норваск).

Антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс).

Гиполипидемические препараты:

• статины аторвастатин, ловастатин, фравастатин, симвастатин, флувастатин;
• фибраты: безафибрат, гемфиброзил, фенофибрат (липантил).

1. Метаболические препараты: триметазидин (предуктал или предуктал MR), милдронат, кверцетин.

Нитраты.

Нитроглицерин остается незаменимым средством для устранения приступов стенокардии. Принимают его во время приступа сублингвально или в форме аэрозоля, повторные дозы — с интервалом 5- 10 мин. Если устранить ангинозную боль не удалось, необходима скорая медицинская помощь. Антиангинальное действие изосорбида динитрата проявляется несколько позже, чем нитроглицерина, но эффект сохраняется дольше. Его применяют для профилактики приступов стенокардии при физическом напряжении. Во избежание толерантности к нитратам их необходимо принимать с интервалом 7-12 ч, то есть 2 3 раза в день.

Молсидамин и корватон, в отличие от нитратов, реже влечет головную боль и развитие толерантности при длительном употреблении.

β-адреноблокаторы.

β-адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют лицам зрелого возраста, а также тем, кто перенес острый инфаркт миокарда. Они уменьшают вероятность внезапной смерти и повторного инфаркта миокарда. Курс лечения в среднем составляет 1-3 года для всех больных после перенесенного инфаркта миокарда. Дозу подбирают индивидуально.

В случае недостаточной эффективности антиангинальной терапии нитратами или β-адреноблокаторами (в оптимальной дозе) рекомендуется комбинация нитратов с β-адренорецепторов или антагонистами кальция.

Антагонисты кальция.

Антагонисты кальция назначают при наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов или в случае значительных побочных эффектов.

Для лечения стенокардии чаще всего применяют верапамил или дилтиазем, а также ретардные формы нифедипина и амлодипина.

Достаточно эффективная комбинация рекордного нифедипина или амлодипина с (β-адреноблокаторами при непереносимости нитратов.

Существуют свидетельства того, что длительное назначение ацетилсалициловая кислота и гиполипидемические средства при стабильной стенокардии II — IV ФК значительно уменьшает вероятность развития инфаркта миокарда.

Поделиться “Стабильная стенокардия – классификация, диагностика, лечение…”

Классификация стенокардии

Впервые возникшая стенокардия

Стабильная стенокардия

Стенокардия считается стабильной, если она диагностирована более 1 мес. и не меняет существенно своего характера. Согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса (ФК) (табл. 4.).

Вариантная (вазоспастическая) стенокардия

У части пациентов стенокардия возникает вследстсвии локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметалла.

Полагают, что приступ стенокардии развивается при дисфункции эндотелия коронарных сосудов. Нередко ангинозные приступы при вариантной стенокардии возникают вне связи с физической нагрузкой (в покое в ранние утренние часы) и отличаются от обычной стенокардии по своей интенсивности и продолжительности, а также частыми нарушениями ритма сердца и преходящим подъемом сегмента S-T на ЭКГ.

Вариантная стенокардия может закончится развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью. Приступы купируются антоагонистами кальция или нитратами, но не в-блокаторами. Последние могут даже вызвать проишемическое действие с усилением приступа стенокардии. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) Нередко эпизоды ишемии миокарда у больных с враженным атеросклерозом коронарных артерий могут проходить без симптомов ИБС. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип характеризуется полностью ББИМ; II тип — сочетанием ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот показатель несколько выше. У них часто развиваются малосимптомные и бессимптомные инфаркты миокарда, иногда ИМ является единственным указанием на поражение коронар.

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время, что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда они имеют место в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС.

В диагностике ББИМ обычно используют пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС) при суточном м он итерировании ЭКГ. При множественных факторах риска ССЗ рекомендуется суточное мониторирование ЭКГ, а при обнаружении ББИМ — углубленное обследование вплоть до коронарографии.

Тредмил-тест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС и физической нагрузкой. Суточное мониторирование ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаев ББИМ в ночные часы и вне связи с физической нагрузкой.

ББИМ — неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также количество, выраженность и продолжительность эпизодов ишемии миокврдв вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми.

Кардиальный синдром X

Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным коронарной ангиографии) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Подобные коронарные артерии находят приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии. Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10-20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные 30-45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ).

Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом X наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части — болевой синдром в груди атипичен. Несмотря на атипичность, боли бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность. Следует помнить, что у многих больных с указанным синдромом имеет место снижение болевого порога со склонностью к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов. Нередко кардиальный синдром X обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств.

Данный вариант стенокардии диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и факторов риска ССЗ, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), клапанными аномалиями сердца — пролабирование митрального клапана.

Примеры формулировки диагноза

При формулировке диагноза необходимо указывать конкретную форму стенокардии (впервые возникшую, прогрессирующую) и ее проявления, стабильное или нестабильное течение, функциональный класс стабильной стенокардии, наличие приступов спонтанной стенокардии. Но нельзя в диагнозе указывать сразу два функциональных класса.

Примеры формулировки диагнозов:
ИБС: стенокардия напряжения, астматический вариант, ФК III. Сахарный диабет 2-го типа;
ИБС: стенокардия напряжения, ФК II;
ИБС: стенокардия напряжения и покоя, ФК IV. Артериальная гипертония III степени. (ФК 3);
ИБС: спонтанная стенокардия, частая желудочковая стенокардия;
ИБС: стенокардия напряжения, ФК III (безболевой вариант), постоянная форма мерцательной аритмии.

Стабильная стенокардия напряжения

Если спросить, что означают заглавные буквы ФК, многие ответят: футбольный клуб. Лица, связанные с авиацией, скажут, что это форсажная камера. А знали ли вы, что фк – это обязательная аббревиатура в диагнозе стабильной стенокардии?

Стабильная стенокардия напряжения — одна из форм ишемической болезни сердца, для которой характерен определенный комплекс симптомов, этиологических факторов и факторов риска. Это заболевание классифицируется на функциональные классы (фк). К сожалению, сердечно-сосудистая патология не сдает свои позиции, более того, она молодеет. Если раньше обнаружение атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у людей молодого возраста являлось казуистикой, сейчас это далеко не редкость.

1 Что такое функциональный класс

Стабильная стенокардия. Функциональный класс

Порой, случайно наткнувшись на запись в строчке диагноза в своей амбулаторной карте, пациент начинает смущенно теряться в догадках. Что такое фк? С чем его связывать? ФК — как это уже понятно из названия, функциональный класс. Этот термин был введен с целью оценки состояния функции той или иной системы. Если речь идет о стенокардии, то функциональный класс (фк) отражает степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы. В основу разделения стенокардии по классам положена ее связь с объемом физической нагрузки, которая может приводить к возникновению стенокардии.

2 Причины заболевания

Атеросклеротическое поражение сосудов, спазм коронарных артерий, либо нарушение их тонуса приводит к тому, что возникает несоответствие между потребностями сердца в кислороде и тем его количеством, которое поступает к миокарду. В таких условиях развивается ишемия или кислородное голодание сердечной мышцы. Продукты обмена, накапливающиеся в сердечной мышце, приводят к закислению среды. В свою очередь, пациент начинает испытывать болевые ощущения или дискомфорт за грудиной или в области сердца.

3 Симптомы стабильной стенокардии напряжения

Какие симптомы характерны для стабильной стенокардии в зависимости от фк? На самом-то деле не симптомы являются критерием фк, а тот момент, какой объем физической нагрузки приводит к их возникновению. Итак, классический приступ стенокардии характеризуется типичным болевым синдромом. Основной жалобой, которую озвучивает пациент, является боль. Чаще всего ей присуща загрудинная локализация или боли ощущаются за грудиной. Характер боли может быть разный. Для кого-то это сжимающие или распирающие боли.

В некоторых ситуациях, стараясь передать свои ощущения, пациент сжимает кулак и кладет его на грудь, характеризуя свою жалобу, словно на грудь положили тяжелую плиту. Боли могут быть тупыми или ноющими. При стабильной стенокардии для боли характерна иррадиация (распространение) в другие участки тела. Пациент может указывать на распространение боли в левую половину шеи, нижней челюсти и лопатки. Боли могут иррадиировать в левое плечо, лопатку и межлопаточную область. Возможны моменты, когда боли могут иррадиировать в правую половину грудной клетки.

Кроме основных симптомов, характерных для стенокардии, пациента могут беспокоить перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, потливость, слабость. Этот перечень симптомов может сужаться или расширяться в индивидуальном порядке. Длительность болевого приступа не превышает 15 минут. Не менее важной особенностью болевого приступа при стенокардии является его связь с физической или эмоциональной нагрузкой, при прекращении которой симптомы уходят. Следующей немаловажной характерной чертой стенокардитических болей является купирование приемом нитроглицерина. Прием данного препарата снимает болевой синдром в течение 3-5 минут.

4 Как классифицируют стабильную стенокардию

2-ой функциональный класс стабильной стенокардии напряжения

Как мы уже выяснили, стабильная стенокардия классифицируется на 4 фк в зависимости от того объема физической нагрузки, которая приводит к появлению симптомов:

1. К 1 фк или первому функциональному классу принадлежат те пациенты, у которых привычная повседневная активность не приводит к появлению симптомов стенокардии. Лишь при условии чрезмерной, длительной или очень быстрой физической нагрузки возникают боли.
2. К 2-му фк относятся те пациенты, повседневная активность которых уже ограничена. Быстрый темп ходьбы, поспешный подъем по лестнице, погодные условия (холод, ветер), обильный прием пищи, первые часы бодрствования, эмоциональное перенапряжение — факторы, которые могут спровоцировать возникновение приступа. Пациенты второго функционального класса могут без труда преодолеть расстояние больше, чем в 2 квартала (200 м) и подняться по лестнице на 1 пролет и более.
3. К 3-му фк (функциональному классу) ассоциация кардиологов относит тех пациентов, которые в состоянии пройти до 200 метров по ровной местности либо преодолеть один лестничный пролет. Большие расстояния могут привести к ухудшению самочувствия пациента.
4. 4-й функциональный класс подразумевает под собой невозможным выполнение любой физической активности. Переодевание, передвижение в пределах собственной квартиры вызывают неприятные ощущения в области сердца. Симптомы стенокардии возникают в покое.

5 Диагностика заболевания

Диагностика стенокардии основана на жалобах, данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных методах исследования. Лишь комплекс диагностических методов, а не взятый один из них изолированно, помогает двигаться в верном направлении. Типичный болевой приступ не вызывает затруднений в диагностике. В зависимости от того, какой уровень нагрузки провоцирует возникновение приступа. Выставляется соответствующий функциональный класс.

Диагностика стенокардии включает лабораторные методы исследования, а также инструментальные: электрокардиографическое исследование, нагрузочные тесты, УЗИ сердца, рентген грудной клетки, коронароангиография.

6 Лечение стенокардии

Аспекты влияющие на лечение

Лечение стабильной стенокардии включает немедикаментозное лечение, медикаментозные и хирургические методы. Важно помнить о факторах риска, которые играют огромную роль в развитии заболевания и его прогнозе. Поэтому только медикаментозное лечение стабильной стенокардии будет неверным без учета факторов риска. Конечно, есть те факторы, на которые пациент не может повлиять: возраст, пол, наследственность не поддаются воздействию. Однако оказать влияние на прогноз болезни может каждый заинтересованный в этом пациент.

На что следует обратить внимание: отказ от курения, нормализация массы тела, лечение артериальной гипертензии, повседневная активность, диета с ограничением животных жиров, нормализация уровня сахара, контроль уровня холестерина. Все эти аспекты необходимо оговорить со своим специалистом. Тактика лечения подбирается индивидуально с учетом состояния пациента, возраста, сопутствующей патологии и других моментов.

Если медикаментозное лечение при определенном функциональном классе не приносит ожидаемых результатов, рассматривается вопрос о смене тактики лечения. В таких случаях возможно проведение хирургического лечения заболевания. Просвет сосуда может быть восстановлен с помощью чрескожной баллонной ангиопластики, либо аорто-коронарного шунтирования. Как и медикаментозное лечение, к выбору оперативного лечения подходят с учетом показаний и противопоказаний, имеющихся со стороны пациента.

Однако, следует помнить! Проведение операции на коронарных сосудах не решает проблему атеросклероза у пациента. Никто не отменяет мероприятий по профилактике приступов стенокардии. Учет и соблюдение рекомендаций со стороны пациента — очень важный момент, который помогает не только улучшить самочувствие, но и повлиять на прогноз заболевания!

Все пациенты с диагнозом стабильной стенокардии не зависимо от функционального класса, должны наблюдаться у своего лечащего врача. Это означает то, что необходимо каждые 6-12 месяцев посещать врачебный кабинет и ежегодно проходить лабораторные и инструментальные исследования. Возможно, возникнет необходимость коррекции проводимого лечения. Помните: ваше состояние зависит не от функционального класса, а от вашего отношения к рекомендациям и своему здоровью. Будьте здоровы!

Классификация стенокардии – виды и условия возникновения, диагностика

Приступообразные боли в сердце, вызванные недостаточным кровоснабжением миокарда, характерны для стенокардии (или грудной жабы). Она имеет множество нетипичных симптомов, разный характер боли. По этой причине в медицине классифицируют многочисленные виды недуга.

Основы классификации заболевания

Существует несколько классификаций патологического состояния. В их основе реакция миокарда на физические нагрузки, особенности течения и развития болезни. Выделили и описали разные виды грудной жабы известные эксперты:

• Браунвальд;
• Ризик;
• Кушелевский Б.П. и Кокосов А.Н.

Одна из классификаций принадлежит канадскому кардиологическому обществу. Известны специфические проявления недуга, когда сильные боли возникают на фоне спазма коронарных артерий, при этом атеросклеротические нарушения отсутствуют. Это грудная жаба принцметала (или вариантная). Выделяют виды по течению заболевания:

• впервые возникшее;
• прогрессирующее;
• стабильное.

Код патологии по МКБ – 120. В зависимости от вида болезни:

• 120.0 – нестабильная;
• 120.1 – спазм сосудов подтвержден документально;
• 120.8 – другие формы;
• 120.9 – неуточненная.

Виды стенокардии

Боли возникают на фоне физического и эмоционального перенапряжения или вне этих факторов (часто ночью). В первом случае имеет место стенокардия напряжения, во втором – покоя. К болевым ощущениям добавляются другие признаки: скачки пульса, удушье, бледность кожного покрова. В медицинской литературе выделяется стабильная стенокардия и нестабильная, как подвиды заболевания.

Стенокардия напряжения

Преходящие болевые ощущения за грудиной, причиной которых является двигательная активность или стресс, характеризуют стенокардию напряжения. Самочувствие пациента нормализуется в покое, приступ купирует прием нитроглицерина. Этот вид включает впервые возникшее патологическое состояние. Его течение и прогноз различны: регрессирование, переход в стабильную, прогрессирующую.

Стабильная

Продолжительность недуга свыше 1 месяца дает основание говорить о стабильной стенокардии.

Каждый функциональный класс стенокардии этого вида имеет специфическую характеристику.

Хорошая переносимость физических нагрузок. Боль в сердце возникает на фоне интенсивных и длительных движений.

Обычная двигательная активность ограничена. Приступ возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, подъемом по лестнице выше 1 этажа. Холод, ветер, первые часы после пробуждения, эмоциональные потрясения являются провоцирующими факторами.

Физическая активность резко снижена. Болевые ощущения возникают при ходьбе на расстояние 100-200 м, при подъеме на 1 этаж.

Резкое ухудшение развивается при минимальной двигательной активности: ходьбе менее чем на 100 м, во время ночного сна, в покое.

Нестабильная

Приступ интенсивной, продолжительной сердечной боли – характеристика нестабильной формы грудной жабы. Он приводит либо к регрессу симптомов (исчезновению или уменьшению) или развивается острый инфаркт миокарда. Выделяют четыре формы такого состояния:

От первого болевого симптома проходит 1-2 месяца. У некоторых пациентов ее следствием является инфаркт миокарда. При невыраженных симптомах развития болезни, невозможности установить время первого приступа переходит в стабильную форму.

Боли становятся частыми, продолжительными интенсивными, происходит повышение функционального класса, фиксируются изменения кардиограммы, которые ранее отсутствовали.

Период от 24 часов до 2 недель (иногда от 3 суток до 4 недель) после инфаркта характеризуется сердечными болями.

Вазоспастическая (или вариантная)

Приступ возникает в состоянии покоя, чаще во время ночного сна.

Стенокардия покоя

Проявления недуга, не связанные с физическими нагрузками и другими провоцирующими факторами, называют стенокардией покоя. Прогностически она более опасна, чаще приводит к инфаркту миокарда. По периоду возникновения болей выделяют подострую (на протяжении последнего месяца), острую (последние 48 часов). Ее основные характеристики:

• нестабильная;
• IV функциональный класс;
• отдельные проявления – вариантная, постинфарктная.

Классификация нестабильной стенокардии

Для исчерпывающей классификации патологии рассматриваются все возможные аспекты. Кардиологи нестабильную форму недуга характеризуют не как самостоятельное заболевание, а как период между выходом ишемической болезни сердца из стабильного состояния и угрозой инфаркта миокарда. Такая форма очень опасна. Она возникает на фоне сниженной физической нагрузки, не имеет связи с перенапряжением. Возникновение приступа спонтанное, характер болей нестабильный.

В зависимости от остроты возникновения

Одна из классификаций создана на основе оценки остроты возникновения приступа: клиническое проявление болей, их причины, риск развития острого инфаркта. Нестабильная стенокардия по Браунвальду распределяется на три класса:

Боли проявляются чаше и при меньшем напряжении, чем фиксировались ранее, в течение 2 месяцев. В состоянии покоя их нет 2 месяца

Приступы фиксируется в состоянии покоя, имеют хронический характер или произошли в период от 2 до 30 суток

Острое состояние, которое развивалось за 48 часов

От условий возникновения

Существует классификация на основе условий возникновения патологического состояния. С учетом этого критерия грудную жабу делят на три группы:

Боли вызваны заболеваниями, которые не имеют отношения к функциональности сердечной мышцы (острые инфекции, эндокринные нарушения, малокровие)

Болевые ощущения, возникшие впервые, связаны с заболеваниями сердца

Острое развитие патологического состояния, возникающее в течение 14 дней после острого инфаркта