Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия: клиника, диагностика, лечение

Нестабильная стенокардия – заболевание сердца, возникающее на фоне ишемии миокарда, с возникновением характерного симптомокомплекса. Этот синдром сопровождает ряд коронарных заболеваний – аортальные пороки, аутоиммунные процессы, протекающие с поражением сосудов, артериальная гипертония.

Но у большинства пациентов такая патология отмечается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Далее речь пойдет о прогрессирующей форме нестабильной стенокардии.

Классификация

Классификация стенокардии следующая:

Первая разновидность, в свою очередь, подразделяется:

1. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2. Впервые возникшая.

Наряду с клинической классификацией принята международная, где каждому заболеванию присваивается код. Нестабильная прогрессирующая форма стенокардии находится по МКБ (международная классификация болезней) – 10 в рубрике I20.0.

Причины

ИБС и прогрессирующая стенокардия, в частности, развиваются по ряду причин. Некоторые из них можно устранить, тем самым избежать заболевания. К ним относятся:

1. Высокие цифры артериального давления.
2. Употребление жирной, соленой пищи.
3. Нарушение углеводного, липидного обмена.
4. Лишний вес.
5. Малоподвижный образ жизни.
6. Курение, употребление алкоголя.

Имеются факторы, которые неуправляемые:

1. Возраст старше 50 лет.
2. Преимущественно мужской пол.
3. Наследственность.

Патогенетический механизм болезни связан с уменьшением доставки кислорода в миокард на фоне суженных коронарных сосудов. У большинства пациентов стеноз артерий связан с атеросклеротическим поражением, что ведет к ишемическим нарушениям с появлением загрудинных болей.

Клиника

Все пациенты, страдающие нестабильной стенокардией, описывают типичный болевой синдром. По характеру ощущения жгучие, давящие, сжимающие. Локализуются они в области верхней либо средней трети грудины, верхушки сердца, а иногда в верней части живота.

Характерной чертой является иррадиация боли в левую руку, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть. Однако встречаются редкие случаи, когда подобные ощущения проявляются с правой стороны.
Важным клинико–диагностическим критерием как ИБС, так и прогрессирующей стенокардии является связь с определенными факторами.

Приступ провоцируют физическая активность, психоэмоциональная нагрузка, холодная погода, обильный прием пищи, резкое повышение артериального давления, переход в горизонтальное положение из вертикального.

Нельзя забывать об эквивалентах болезни, когда ангинозная боль сопровождается одышкой, обморочным состоянием, слабостью в левой руке.

Длятся ощущения на протяжении нескольких минут, и быстро купируются приемом нитроглицерина.Каждая разновидность нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности.

Впервые возникшая

Выставляется диагноз, когда ангинозные приступы наблюдаются до 1 месяца от начала появления. Получила необходимость выделения в отдельную форму из-за неясности прогноза. Может перейти в стабильную, регрессировать либо наоборот.

Прогрессирующая

Нередки случаи, когда стабильная стенокардия напряжения переходит в прогрессирующую. Клинические симптомы проявляются учащением, интенсивностью ангинозных приступов, снижением толерантности к физической нагрузке.

Со временем купирующий эффект нитроглицерина уменьшается, увеличиваются зоны иррадиации.

Ухудшение связано с быстрым стенозированием коронарных сосудов.

Диагностика

Диагностировать ИБС и прогрессирующую стенокардию, в частности, несложно. Для этого необходимо тщательно выяснить у пациента о болевом синдроме. На этапе опроса можно выставить диагноз клинически. Немаловажно выяснить анамнестические данные – наличие у близких родственников сердечно-сосудистой патологии, какие имеются у больного хронические заболевания, вредные привычки.

При проведении осмотра отмечаются избыток веса, повышенное артериальное давление, сердечные шумы, ксантомы, ксантелазмы. У мужчин о раннем развитии ИБС свидетельствует седина на висках.

Лабораторное, инструментальное обследование подтверждает диагноз, выявляет факторы риска, патологию, сопровождающуюся ангинозными приступами.

У большинства пациентов с помощью электрокардиографического исследования удается диагностировать ишемию. В затруднительных случаях прибегают к нагрузочным пробам, суточному холтеровскомумониторированию.

Дополнительно проводится ультразвуковая диагностика с целью выявления структурных изменений, оценки фракции выброса сердца. В анализах крови отмечается повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, отклонение от нормы уровня глюкозы.

Степень стеноза коронарных артерий устанавливается с помощью коронарографии, которая на сегодняшний день считается золотым стандартном диагностики патологии.

Лечение

Лечение прогрессирующей стенокардии подразумевает комплексный подход, который включает:

1. Общие меры.
2. Медикаментозная терапия.
3. Хирургическое вмешательство.

Общие меры

Человеку, страдающему нестабильной стенокардией, в первую очередь, рекомендуется изменить образ жизни.

Для этого нужно отказаться от вредных привычек, нормализовать эмоциональную атмосферу, соблюдать гипохолестериновую диету, не пренебрегать дозированными физическими нагрузками.

Указанные меры способны значительно замедлить прогрессирование процесса.

Медикаментозная терапия

Назначается с использованием нескольких препаратов различных групп, влияющих на различные звенья патогенеза. Эффекты применяемых средств:

1. Противоишемический.
2. Антиагрегантный.
3. Кардиопротективный.
4. Гиполипидемический.

Противоишемическое действие свойственно нитратам, бета-блокаторам, антагонистам кальция. Каждая группа отличается механизмом действия. Нитраты создают депо в венозном русле, а бета – блокаторы препятствуют влиянию катехоламинов на миокард. Что снижает его потребность в кислороде. Антагонисты кальция приводят к дилатации артерий, что улучшает коронарное кровообращение.

Доступными и популярными средствами, препятствующими тромбообразованию, являются препараты на основе аспирина. Доказана их эффективность в профилактике сосудистых катастроф.

С кардиопротективной целью уместно использование Триметазидина, который восстанавливает энергетический баланс поврежденных клеток. Гиполипидемическое действие характерно для статинов, снижающих уровень холестерина крови, что защищает сосуды от образования бляшек и последующего сужения.

Хирургическое вмешательство

Методы восстановления нарушенного кровообращения следующие:

1. Аортокоронарное шунтирование.
2. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика.
3. Стентирование.

Выбор тактики зависит от тяжести состояния пациента, степени стеноза коронарных артерий, наличия сопутствующей патологии.

Прогрессирующая стенокардия: клиника, диагностика, лечение

Нестабильная стенокардия – заболевание сердца, возникающее на фоне ишемии миокарда, с возникновением характерного симптомокомплекса. Этот синдром сопровождает ряд коронарных заболеваний – аортальные пороки, аутоиммунные процессы, протекающие с поражением сосудов, артериальная гипертония.

Но у большинства пациентов такая патология отмечается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Далее речь пойдет о прогрессирующей форме нестабильной стенокардии.

Классификация

Классификация стенокардии следующая:

Первая разновидность, в свою очередь, подразделяется:

1. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2. Впервые возникшая.

Наряду с клинической классификацией принята международная, где каждому заболеванию присваивается код. Нестабильная прогрессирующая форма стенокардии находится по МКБ (международная классификация болезней) – 10 в рубрике I20.0.

Причины

ИБС и прогрессирующая стенокардия, в частности, развиваются по ряду причин. Некоторые из них можно устранить, тем самым избежать заболевания. К ним относятся:

1. Высокие цифры артериального давления.
2. Употребление жирной, соленой пищи.
3. Нарушение углеводного, липидного обмена.
4. Лишний вес.
5. Малоподвижный образ жизни.
6. Курение, употребление алкоголя.

Имеются факторы, которые неуправляемые:

1. Возраст старше 50 лет.
2. Преимущественно мужской пол.
3. Наследственность.

Патогенетический механизм болезни связан с уменьшением доставки кислорода в миокард на фоне суженных коронарных сосудов. У большинства пациентов стеноз артерий связан с атеросклеротическим поражением, что ведет к ишемическим нарушениям с появлением загрудинных болей.

Клиника

Все пациенты, страдающие нестабильной стенокардией, описывают типичный болевой синдром. По характеру ощущения жгучие, давящие, сжимающие. Локализуются они в области верхней либо средней трети грудины, верхушки сердца, а иногда в верней части живота.

Характерной чертой является иррадиация боли в левую руку, лопатку, ключицу, нижнюю челюсть. Однако встречаются редкие случаи, когда подобные ощущения проявляются с правой стороны.
Важным клинико–диагностическим критерием как ИБС, так и прогрессирующей стенокардии является связь с определенными факторами.

Приступ провоцируют физическая активность, психоэмоциональная нагрузка, холодная погода, обильный прием пищи, резкое повышение артериального давления, переход в горизонтальное положение из вертикального.

Нельзя забывать об эквивалентах болезни, когда ангинозная боль сопровождается одышкой, обморочным состоянием, слабостью в левой руке.

Длятся ощущения на протяжении нескольких минут, и быстро купируются приемом нитроглицерина.Каждая разновидность нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности.

Впервые возникшая

Выставляется диагноз, когда ангинозные приступы наблюдаются до 1 месяца от начала появления. Получила необходимость выделения в отдельную форму из-за неясности прогноза. Может перейти в стабильную, регрессировать либо наоборот.

Прогрессирующая

Нередки случаи, когда стабильная стенокардия напряжения переходит в прогрессирующую. Клинические симптомы проявляются учащением, интенсивностью ангинозных приступов, снижением толерантности к физической нагрузке.

Со временем купирующий эффект нитроглицерина уменьшается, увеличиваются зоны иррадиации.

Ухудшение связано с быстрым стенозированием коронарных сосудов.

Диагностика

Диагностировать ИБС и прогрессирующую стенокардию, в частности, несложно. Для этого необходимо тщательно выяснить у пациента о болевом синдроме. На этапе опроса можно выставить диагноз клинически. Немаловажно выяснить анамнестические данные – наличие у близких родственников сердечно-сосудистой патологии, какие имеются у больного хронические заболевания, вредные привычки.

При проведении осмотра отмечаются избыток веса, повышенное артериальное давление, сердечные шумы, ксантомы, ксантелазмы. У мужчин о раннем развитии ИБС свидетельствует седина на висках.

Лабораторное, инструментальное обследование подтверждает диагноз, выявляет факторы риска, патологию, сопровождающуюся ангинозными приступами.

У большинства пациентов с помощью электрокардиографического исследования удается диагностировать ишемию. В затруднительных случаях прибегают к нагрузочным пробам, суточному холтеровскомумониторированию.

Дополнительно проводится ультразвуковая диагностика с целью выявления структурных изменений, оценки фракции выброса сердца. В анализах крови отмечается повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, отклонение от нормы уровня глюкозы.

Степень стеноза коронарных артерий устанавливается с помощью коронарографии, которая на сегодняшний день считается золотым стандартном диагностики патологии.

Лечение

Лечение прогрессирующей стенокардии подразумевает комплексный подход, который включает:

1. Общие меры.
2. Медикаментозная терапия.
3. Хирургическое вмешательство.

Общие меры

Человеку, страдающему нестабильной стенокардией, в первую очередь, рекомендуется изменить образ жизни.

Для этого нужно отказаться от вредных привычек, нормализовать эмоциональную атмосферу, соблюдать гипохолестериновую диету, не пренебрегать дозированными физическими нагрузками.

Указанные меры способны значительно замедлить прогрессирование процесса.

Медикаментозная терапия

Назначается с использованием нескольких препаратов различных групп, влияющих на различные звенья патогенеза. Эффекты применяемых средств:

1. Противоишемический.
2. Антиагрегантный.
3. Кардиопротективный.
4. Гиполипидемический.

Противоишемическое действие свойственно нитратам, бета-блокаторам, антагонистам кальция. Каждая группа отличается механизмом действия. Нитраты создают депо в венозном русле, а бета – блокаторы препятствуют влиянию катехоламинов на миокард. Что снижает его потребность в кислороде. Антагонисты кальция приводят к дилатации артерий, что улучшает коронарное кровообращение.

Доступными и популярными средствами, препятствующими тромбообразованию, являются препараты на основе аспирина. Доказана их эффективность в профилактике сосудистых катастроф.

С кардиопротективной целью уместно использование Триметазидина, который восстанавливает энергетический баланс поврежденных клеток. Гиполипидемическое действие характерно для статинов, снижающих уровень холестерина крови, что защищает сосуды от образования бляшек и последующего сужения.

Хирургическое вмешательство

Методы восстановления нарушенного кровообращения следующие:

1. Аортокоронарное шунтирование.
2. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика.
3. Стентирование.

Выбор тактики зависит от тяжести состояния пациента, степени стеноза коронарных артерий, наличия сопутствующей патологии.

Нестабильная стенокардия

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нестабильная стенокардия расценивается как крайне опасный этап обострения ишемической болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью. По клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточное место между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, но, в отличие от инфаркта, при нестабильной стенокардии степень и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза миокарда.

Код по МКБ-10

Чем вызывается нестабильная стенокардия?

Бывает так, что инфаркт миокарда развивается внезапно, без каких-либо предвестников. Но чаще за несколько дней или даже недель у больных наблюдаются симптомы, которые могут быть расценены как признаки появления или обострения коронарной недостаточности. Это может быть изменение характера уже имеющейся стенокардии, то есть приступы могут учащаться, усиливаться, менять или расширять область иррадиации, возникать при меньшей нагрузке. Могут присоединяться ночные приступы или эпизоды аритмии.

Развитие нестабильной стенокардии обычно связано с разрывом атеросклеротической бляшки и последующим внутрикоронарным тромбообразованием. В некоторых случаях причиной служит повышение тонуса коронарных артерий или их спазм.

Иногда прединфакртный период характеризуется относительно неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами типа повышенной утомляемости или общей слабостью. Интерпретировать такие признаки более чем сложно, если только им не сопутствуют электрокардиографические изменения ишемии миокарда.

Как проявляется нестабильная стенокардия?

К нестабильной стенокардии относят:

• впервые возникшую стенокардию (в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа);
• прогрессирующую стенокардию (условно – в течение первых 4 недель). Болевые приступы возникают чаще, становятся более тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглицерине;
• раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития инфаркта миокарда);
• спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15-20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

Впервые возникшая стенокардия не требует дополнительного определения. Прогрессирующей стенокардией называют внезапное ухудшение клинического течения стенокардии: возникновение приступов стенокардии напряжения при более легкой нагрузке, увеличение их продолжительности, появление стенокардии покоя, появление изменений ЭКГ, сохраняющихся после прекращения стенокардии. При прогрессирующей стенокардии приступы нередко продолжаются более 20 минут, возникают в ночное время, появляются дополнительные симптомы: страх, пот, тошнота, сердцебиение).

В отдельный вариант выделяют стенокардию, появляющуюся в раннем периоде после инфаркта миокарда (в пределах от 2 недель до 1 месяца от возникновения инфаркта миокарда) или после аортокоронарного шунтирования.

В руководстве по диагностике и лечению нестабильной стенокардии, разработанном в США (1994 г.), предложено различать следующие клинические варианты нестабильной стенокардии:

1. Стенокардия покоя (обычно приступы продолжительностью более 20 мин;
2. Впервые возникшая стенокардия напряжения (не менее III функционального класса);
3. Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение тяжести стенокардии с 1-й класса до III или IV ФК.

Широко известна классификация нестабильной стенокардии, предложенная Ю. Браунвальдом (1989 г.):

I – тяжелая стенокардия напряжения (впервые возникшая или прогрессирующая)

II – стенокардия покоя подострая (ремиссия в течение последних 48 ч)

III – Стенокардия покоя острая (приступы в течение последних 48 ч)

С – после инфаркта миокарда

К вторичной нестабильной стенокардии относят случаи, когда причиной нестабильности являются экстракардиальные факторы (анемия, инфекция, стресс, тахикардия и т.п.)

При нестабильной стенокардии резко возрастает риск возникновения инфаркта миокарда. Максимальная вероятность развития инфаркта миокарда – в первые 48 часов нестабильной стенокардии (класс III – острая нестабильная стенокардия покоя).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Где болит?

Как распознается нестабильная стенокардия?

Обычно при нестабильной стенокардии на электрокардиограмме нет стойких подъемов сегмента ST, отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда (кардиоспецифических ферментов). В ряде случаев при нестабильной стенокардии никаких изменений, свидетельствующих об ишемии и повреждении миокарда, нет совсем. Неблагоприятные прогностические признаки при нестабильной стенокардии:

• депрессия сегмента ST;
• кратковременная элевация сегмента ST;
• инверсия зубцов Т (изменение полярности).

При эхокардиографическом исследовании у больных нестабильной стенокардией может быть выявлено нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания.

Очень важное значение имеет регистрация ЭКГ во время приступов и в межприступном периоде. Хотя отсутствие изменений на ЭКГ не позволяет исключить наличие ишемии, риск возникновения инфаркта миокарда у таких больных, как правило, сравнительно невелик. С другой стороны, регистрация любых изменений на ЭКГ и сохранение изменений ЭКГ после прекращения приступов свидетельствует о высоком риске возникновения инфаркта миокарда и осложнений. Чаще всего у больных с нестабильной стенокардией отмечаются депрессия сегмента ST или отрицательные зубцы Т. У некоторых больных нестабильная стенокардия проявляется в виде приступов спонтанной стенокардии с подъемом сегмента ST. Следует отметить, что впервые возникшая стенокардия может быть по клиническому течению стабильной (или «условно стабильной»), например, впервые возникшая стенокардия напряжения II ФК.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Нестабильная прогрессирующая стенокардия

Нестабильная стенокардия (плохо определенный синдром и предиктор риска острого коронарного заболевания) — сложная форма ИБС, отражающая наиболее тяжелый период ее течения (переход от хронической к острой фазе), который характеризуется нарастанием коронарной недостаточности: усиливаются и учащаются болевые приступы (в отличие от стабильной стенокардии они более сильные и длятся дольше; часто проходят только после повторных приемов нитроглицерина; нередко отмечаются в покое или при минимальной ФН); снижаются ТФН (ограничиваются возможности активной жизни) и эффективность антиангинальной терапии; появляются новые клинические признаки (нарушения ритма, сердечная недостаточность).

У большей части больных нестабильной стенокардией есть тяжелая обструкция коронарной артерии и эпизоды ишемии миокарда (обусловленные дисбалансом между доставкой кислорода и потребностью в нем миокарда). НСт входит в ОКС и относится к жизнеугрожающим состояниям. Обычно она длится не более недели и чаще, чем стабильная стенокардия, завершается развитием ИМ (или ВСС). Так, у 20% больных с первоначальным диагнозом НСт позднее развивался ИМ без повышения интервала ST.

Основные причины нестабильной стенокардии: прогрессирующее сужение коронарной артерии с острой ишемией вследствие надрыва поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки с последующим формированием пристеночного тромба, часто нестабильного (его фрагменты могут вызвать микроэмболизацию мелких ветвей), локальный спазм коронарной артерии. ФР появления НСт: пожилой возраст, изменения интервала ST в период поступления в стационар и рецидив болей в грудной клетке на фоне проводимого антиангинального лечения.

Объективных данных не хватает для верификации нестабильной стенокардии. Могут определяться симптомы ХСН (набухание вен шеи, 3-й тон), нарушения функции миокарда (4-й тон), патология периферических сосудов (шум над крупными артериями). Выявление этих признаков повышает правдоподобность наличия ИБС.

Очень «нормальной» ЭКГ может быть не достаточно для исключения ОКС у больных с болью в грудной клетки. Нестабильная стенокардия диагностируется у 5% пациентов с болью в грудной клетке и нормальной ЭКГ. На ЭКГ при НСт (приступа дискомфорта в грудной клетке) обычно выявляют преходящее повышение, снижение интервала ST более 1,0 мм или инверсию зубца Т более 1,0 мм, что менее специфично (отрицательный Т — наименее специфические изменения при ОКС). Длительное повышение интервала ST минимально на 1 мм в двух отведениях или появившаяся блокада ЛНПГ указывают на ИМ. Появление новых глубоких, симметричных Т с амплитудой, равной 2 мм и более, в V1-6 у больных НСт указывает на свежую ишемию. В этих случаях проведение реваскуляризации часто улучшает функционирование миокарда желудочков и нормализует ЭКГ.

У 20% больных с верифицированным инфарктом миокарда без повышения интервала ST (по маркерам некроза миокарда) на ЭКГ может и не быть признаков ишемии.

Холтеровское мониторирование верифицирует бессимптомные изменения ЭКГ, которые часто сочетаются со снижением перфузии миокарда и нарушением функционирования ЛЖ. Эпизоды уменьшения коронарного кровотока могут быть связаны с различными и небольшими изменениями ЭКГ, предшествующими ангинозному приступу. Отсутствие при ЭхоКГ локальной патологии стенки ЛЖ снижает вероятность того, что симптомы вызваны ишемией. После стихания болезни обычно изменения ЭКГ нормализуются, но иногда сохраняются на протяжении нескольких часов (и даже дней). Поэтому важно определять в динамике кардиоспеиифичные ферменты сыворотки крови (тропонин, МВ-КФК и миоглобин), чтобы отличить НСт (они будут в норме или несколько повышены) от субэндокардиального ИМ без повышения интервала ST (который часто не определяется по уровню МВ-КФК, тогда как тропониновый тест более специфичен для оценки малых повреждений миокарда).

При разграничении нестабильной стенокардии от мелкоочагового ИМ без повышения интервала ST следует учитывать, что для нее характерны преходящие изменения интервала ST в период приступа и некоторое повышение ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин) из-за фокального некроза клеток, но не более чем на 50% от нормы (т.е. не до уровня, характерного для ИМ).

Дестабилизация течения стенокардии может быть не только первично обусловленной (из-за пристеночного тромбоза коронарной артерии), но и вторично — вследствие ухудшения субэндокардиального кровообращения из-за повышения КДД в ЛЖ или усиления ХСН.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”