Острая коронарная стенокардия

19. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острые коронарные синдромы:

1.ОКС с подъемом сегмента ST

А)ИМ с подъемом сегмента ST

Г)Синдром ранней реполяризации

2.)ОКС без подъема сегмента ST

Тактика лечения в зависимости от вида ОКС

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе.

Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно

раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

20. Нестабильная стенокардия (НСК) – наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни

сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК – по

клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между

основными клинико-морфологическими формами ИБС – стабильной стенокардией и острым инфарктом

Классификация нестабильной стенокардии (Hamm С. W., Braunwald Е.)

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. Лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НСК имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приема внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение.

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа – нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности – нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др).; могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторыпри “чистой” вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином

В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных за прогрессирование НСК, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардио-специфических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами, и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция – верипамил, дильтиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электро-импульсная терапия.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда

Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК – нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса – использование тромболитических препаратов. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии – хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование – стенты). Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.

Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром. Вариантная стенокардия Принцметала

Ишемическая болезнь сердца — это заболевание, при котором сердце не получает кислород из-за большого количества бляшек на стенках коронарных артерий. Эти артерии доставляют к сердечной мышце кровь, обогащенную кислородом. Когда артерии покрываются бляшками, диагностируется атеросклероз. Это заболевание, которое развивается постепенно, принцип создания склеротических бляшек тот же, что и формирование налета на зубах — со временем на стенках артерий откладывается избыток жира и кальция, которыми переполнена кровь. Накопление этих отложений на артериях блокирует нормальный кровоток, сердце не получает достаточно кислорода, а артерия всё больше сужается. Со временем отложение на артерии может затвердеть и разорваться, во время этого процесса может сформироваться тромб, полностью или частично блокирующий кровоток в коронарной артерии. Со временем разрыв бляшки так же затвердевает и еще больше сужает коронарные артерии. Так наступает предшествующая инфаркту миокарда стенокардия (грудная жаба).

Существует множество видов стенокардии, однако все они объединяются общими симптомами: болью в грудной клетке, плечах, шее, спине. Также стенокардия может проявляться в расстройстве желудка. Сердечный приступ (ишемический инфаркт) происходит, когда поток богатой кислородом крови фактически становится отрезанным от сердечной мышцы, происходит кислородное голодание, и если процесс быстро не восстановить, сердечная мышца начинает отмирать. Инфаркт может быть смертельным, либо приводит к серьезным проблемам с функцией сердца.

Со временем ишемическая болезнь сердца может ослабить сердечную мышцу, вызвать сердечную недостаточность и аритмию. Сердечная недостаточность — это состояние, при котором сердце не может перекачивать достаточно крови для удовлетворения потребностей организма. Аритмия — ненормальный ритм сердцебиения (слишком быстрый, медленный или чередующийся).

Острый (промежуточный) коронарный синдром

Острый (или промежуточный) коронарный синдром — это термин, используемый для любого состояния, вызванного внезапным снижением потока крови, направляющейся к сердцу. Острый коронарный синдром можно определить, если у больного появляется чувство тяжести в грудной клетке даже в состоянии покоя или легкой физической активности. Это состояние часто называют нестабильной стенокардией.

Симптомы острого коронарного синдрома

Первый признак острого коронарного синдрома — внезапная остановка сердца. Это заболевание часто диагностируется в момент оказания неотложной помощи или в условиях стационара. Без получения своевременной помощи человек с острым коронарным синдромом может умереть.

Симптомы ОКС, в целом, такие же, как симптомы острой сердечной недостаточности. Без лечения ОКС приводит к ишемическому инфаркту. При обнаружении следующих симптомов следует немедленно вызвать «скорую»:

• боль, жжение, чувство давления в груди;
• болевое «эхо» в области нижней челюсти, плеча, лопаток, желудка, верхней части спины;
• тошнота и рвота;
• сильная одышка;
• сильная потливость (внезапная).

Дополнительные симптомы таковы:

• боль, похожая на ощущения при изжоге;
• боль в животе;
• липкая холодная кожа;
• обморок, головокружение;
• чувство беспокойства, тревоги;
• сильная усталость, невозможность подняться на ноги.

Увеличивают вероятность такого заболевания следующие факторы:

• пожилой возраст (старше 45 лет для мужчин, старше 55 для женщин);
• высокое кровяное давление;
• содержание в крови холестерина;
• курение;
• отсутствие физической активности;
• сахарный диабет 2 типа;
• семейная история сердечных заболеваний, инсульта;
• преэклампсия во время беременности.

Лечение острого коронарного синдрома

1. Аспирин.

Аспирин снижает свертываемость крови, помогает сохранить нормальный ток крови через артерии. Аспирин — первый препарат, который необходим для оказания первой помощи при подозрении на острый коронарный синдром. Медики даже могут попросить пациента разжевать таблетку аспирина, так он быстрее попадает в крови. При ОКС рекомендуют принимать 81 мг аспирина ежедневно.

2. Тромболитики.

Эти препараты способствуют рассасыванию тромба, блокирующего подачу крови в артерии. Тромболитики применяют в тех случаях, когда невозможно быстро добраться до лаборатории, чтобы провести катетеризацию сосудов, например, в сельской местности.

3. Нитроглицерин.

Препарат, устраняющий болевые симптомы, временно расширяет сосуды, улучшая приток крови к миокарду.

4. Бета-блокаторы.

Расслабляют мышцы сердца, замедляют частоту сердечных сокращений и снижают кровяное давление, уменьшая нагрузку на сердце.

5. Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Позволяют крови легче выходить из сердца, направляясь к внутренним органам. Ингибиторы АПФ и БРА показаны тем пациентам, которые уже когда-либо испытали сердечный приступ, и емкость сердца которых снижена.

6. Блокаторы кальциевых каналов.

Назначаются, если симптомы острого коронарного синдрома сохраняются после применения нитроглицерина или бета-блокаторов.

7. Холестерин-снижающие препараты.

Например, статины. Снижают уровень холестерина, замедляя образование бляшек, стабилизируют бляшку, уменьшая вероятность её разрыва.

8. Препараты, предупреждающие образование тромбов.

К таким препаратам относятся средства Плавикс (клопидогрель) и Прасугрель (Эффиент). Предохраняют тромбоциты от слипания. Однако Клопидогрель повышает риск кровотечения.

Хирургические процедуры

Если лекарств недостаточно, чтобы восстановить кровоток, могут быть рекомендованы следующие процедуры:

1. Ангиопластика и стентирование.

Использование трубки с баллоном для расширения суженной части сосуда.

2. Коронарное шунтирование.

Во время процедуры создается альтернативный маршрут для крови, таким образом, обходится блокированная коронарная артерия.

Вариантная стенокардия Принцметала (спазм коронарных артерий)

Спазм коронарных артерий или сужение гладких мышц коронарных артерий — это еще одно название заболевания, известного как вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметала. Состояние опасно тем, что может вызвать желудочковую аритмию и внезапную смерть.

Впервые заболевание было описано в 1959 году ученым Принцметалом. В отличие от пациентов с обычной стенокардией, у пациентов с вариантной формой заболевания присутствовала толерантность к физической нагрузке, и сердечные и другие боли, как правило, носили циклический характер, при этом большинство приступов происходило в раннее утреннее время. Впоследствии заболевание было изучено детальнее, и стало ясно, что состояние было значительно полиморфнее, чем полагал Принцметал.

Рисунок 1. Механизм коронарного спазма

Спазм коронарной артерии является временным сужением мышц стенок одной из артерий, поставляющих кровь к миокарду. Такой спазм может немного или значительно сократить или даже полностью перекрыть поступление к сердцу крови. Если спазм длится долго, он вызывает боли в груди или стенокардию, и даже сердечный приступ или инфаркт миокарда.

Спазмы происходят преимущественно в утреннее время, в состоянии покоя. Заболевание встречается у людей с высоким уровнем холестерина, высоким давлением, избыточным весом, ожирением, но также может наступить и спонтанно, у людей, ведущих в целом нормальный образ жизни. Помимо физиологических причин, таких как избыточное питание, ожирение, спазм коронарных артерий может произойти по следующим причинам:

• курение;
• сильный холод;
• стресс;
• употребление наркотических стимуляторов (амфетамин, кокаин).

Лечение стенокардии Принцметала

Для лечения данного заболевания используют препараты, так или иначе способствующие расслаблению сосудов и снимающие спазмы: нитраты, блокаторы кальциевых каналов, статины. Профилактическими мерами по предотвращению вариантной стенокардии являются отказ от курения, соблюдение режима дня и питания, исключение жирной пищи, поддержание здорового веса и физической формы.